2015-2017年沈阳某教学医院鲍曼不动杆菌分布及耐药性分析*

陈咏君 陈咏玫 张立群 夏莉 吴丽霞 郎华

鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii，Ab）是一种非发酵糖革兰阴性杆菌，广泛存在于医院环境中，可引起严重医院感染，如呼吸机相关性肺炎、血流感染、中枢神经系统感染和外科手术伤口感染等，同时易定植于患者的呼吸道、泌尿生殖道、皮肤、口腔等部位[1-2]，可引起肺炎、泌尿道感染、血流感染、中枢神经系统感染等院内感染。本研究回顾性分析了沈阳医学院附属第二医院2015年1月-2017年12月所有送检临床样本中分离的鲍曼不动杆菌检出率、分布及耐药性，为临床合理选择抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染提供参考。现报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源 收集沈阳医学院附属第二医院2015年1月-2017年12月所有临床送检样本中分离的175株鲍曼不动杆菌为研究对象。来自同一患者相同部位的菌株只分析第1株。标本包括痰、脓、咽拭子等。铜绿假单胞菌（ATCC27853），由卫生部临床检验中心提供。所有患者均知晓本次研究并签署知情同意书，本研究已经医院伦理学委员会批准。

1.1.2 抗菌药物药敏纸片 所有抗菌药物药敏纸片为英国Oxoid产品。

1.1.3 培养基 血培养基购自法国生物梅里埃公司，伊红美蓝平板购自郑州贝瑞特生物技术有限公司。

1.2 方法 （1）细菌培养及鉴定严格按照《全国临床检验操作规程》第三版进行操作[3]，鉴定和药敏系统为法国生物梅里埃公司ATB半自动微生物分析系统，所用鉴定和药敏试剂均为法国生物梅里埃配套板条，结果判定依据美国临床和实验室标准化协会（CLSI）标准[4-6]。（2）质控菌株：大肠埃希菌（ATCC25922）、铜绿假单胞菌（ATCC27853），由卫生部临床检验中心提供。（3）数据分析 采用WHONET 5.6软件分析耐药性并进行统计分析。

2 结果

2.1 鲍曼不动杆菌标本分布情况 175株鲍曼不动杆菌感染主要以痰标本为主，共165株，所占比例为94.29%；其次尿液4株，所占比例为2.29%；胆汁2株，所占比例为1.14%；咽拭子2株，所占比例为1.14%；血培养1株，所占比例为0.57%；脑脊液1株，所占比例为0.57%，见表1。

表1 鲍曼不动杆菌标本分布情况

2.2 鲍曼不动杆菌科室分布情况 从病房的分布情况来看，鲍曼不动杆菌主要来源于呼吸内、重症医学、干诊二、神经外科病房。其中呼吸内病房共检出70株，所占比例为40.00%；重症医学病房共检出24株，所占比例为13.71%；干诊二病房共检出15株，所占比例为8.57%，见表2。

表2 鲍曼不动杆菌科室分布情况

2.3 2015-2017年鲍曼不动杆菌抗菌药物药敏结果分析 从2015-2017年本院共分离出175株鲍曼不动杆菌，包括2015年分离出75株、2016年分离出50株及2017年分离出50株，其抗菌药物药敏结果可以看出，在2015年哌拉西林、庆大霉素耐药率均明显较高；2016-2017年基本所有药物的耐药率均呈现整体上升现象，见表3。

表3 2015-2017年鲍曼不动杆菌抗菌药物药敏结果分析

3 讨论

鲍曼不动杆菌是临床常见的条件致病菌之一，常可导致免疫力低下的患者局部或全身性感染[7-8]。本研究回顾性分析了2015年1月-2017年12月沈阳医学院附属第二医院分离出的175株鲍曼不动杆菌。这175株鲍曼不动杆菌感染主要以痰标本为主，共165株，所占比例为94.29%；其次是尿液、胆汁、咽拭子、血、脑脊液，所占比例分别是2.29%、1.14%、1.14%、0.57%、0.57%（见表1）。连续3年中每年均以痰标本检出鲍曼不动杆菌最多，这与尧荣凤等[9]报道一致。本研究中痰标本较多可能是由于鲍曼不动杆菌易定植在呼吸道，在广谱抗菌药物使用后，正常菌群间的平衡点被打破，敏感菌被杀灭，这样耐药菌就变成了定值优势菌群，进而繁殖引起感染；也有可能是因为耐药菌的感染，导致痰液引流不畅，使得吸痰等侵入性操作增加；但也可能是因为痰标本容易获得，因此送检痰培养较多。从表1中可以看到，尿液、胆汁、咽拭子等标本也占有一定的比例，但是具有诊断意义的标本，如血液、尿液及分泌物等的鲍曼不动杆菌分离率仍然较低，尤其是血液标本中鲍曼不动杆菌分离率只有0.57%，这与标本的送检率有很大关系，同时也说明本院血培养项目在临床患者诊断中的重要性未引起足够的重视，微生物人员应与临床医生及时沟通，提高无菌体液标本的送检率及合格率。

从病房的分布情况来看，鲍曼不动杆菌检出率最高的分别是呼吸内、重症医学、干诊二、神经外科病房，所占比例分别为40.00%、13.71%、8.57%、7.43%（见表2）。这与文献[10-15]研究是基本符合的。从表2中可以看到，呼吸内病房鲍曼不动杆菌的检出率为40.00%，这可能与呼吸内病房的送检率高有关，呼吸内病房检出率高也有可能是由于住院患者年龄较大、身体免疫力低下且病情反复发作，长期大量使用抗菌药物，因此容易感染鲍曼不动杆菌。重症医学病房的检出率为13.71%，可能是重症医学病房的患者多存在着鲍曼不动杆菌感染的危险因素[16]：前期使用广谱抗菌药物以及入住重症病房及住院时间的延长、反复多种侵袭性操作并且合并有严重基础疾病等，这些原因均可增加鲍曼不动杆菌甚至是泛耐药菌株感染的机会。因此，对重症医学、神经外科、干诊、呼吸内病房等高发科室应加强手卫生、消毒隔离，同时应减少一些侵入性操作，这样对控制鲍曼不动杆菌感染才能起到一定的作用[16]。

鲍曼不动杆菌是一种条件致病菌。碳青霉烯类抗菌药物因具有对β内酰胺酶高度稳定和毒性低的优点，被认为是治疗鲍曼不动杆菌感染最有效的药物。由于碳青霉烯类抗菌药物的广泛应用，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率较高，2015-2017年中国CHINET细菌耐药性监测资料显示，鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率分别为62.0%、68.6%、66.7%；美罗培南分别为70.5%、71.4%、69.3%[17-19]。本院2015-2017年亚胺培南的耐药率分别25.3%、28.0%、42.0%，美罗培南分别为26.7%、28.0%、46.0%（表3），均明显低于国家平均水平，这与本院的用药习惯和院内感染控制有关。但是情况依然不容乐观，仍然要加强手卫生、消毒隔离等各种防范措施。在本研究中，本院头孢哌酮/舒巴坦连续三年的耐药率分别为28.0%、32.0%、36.0%，呈现上升现象（见表3）。多黏菌素B作为临床抗革兰阴性菌的“最后一道防线”，其具有一定的毒副作用和耐药性问题，本院多黏菌素B的耐药率分别为0.1%、2.0%、10.0%。总体上，本院鲍曼不动杆菌的耐药率在2017年出现上升趋势，因此建议临床在治疗鲍曼不动杆菌感染时，应参考临床实验室的药敏报告选择敏感抗菌药物，减少经验用药，尽量避免同一种抗菌药物长时间使用，必要时可以考虑联合用药或多途径用药。

综上所述，鲍曼不动杆菌耐药机制复杂，对碳青霉烯类抗菌药物的耐药机制主要包括碳青霉烯酶的产生、外膜孔蛋白的改变、外排泵活性增强、青霉素结合蛋白位点的改变及整合子机制等[20]。鲍曼不动杆菌可以通过以上机制单独或协同作用，使鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物产生交叉耐药或多重耐药。因此，医院应加强鲍曼不动杆菌的耐药监测，严格执行多重耐药菌医院感染预防控制措施，防止多重耐药菌在医院感染暴发与流行。更需要从隔离传染源、切断传染途径等入手，预防多重耐药甚至泛耐药鲍曼不动杆菌的传播流行。