早期乳腺癌保乳手术术中首次切缘阳性再切除患者临床病理特征分析*

刘佳慧 周立新 盛建辉 吴松龄 詹巧惠 陈冰

乳腺癌保乳手术术中或术后病理报告切缘阳性，需要再次局部扩大切除，以获取阴性切缘而降低局部复发率[1-2]。术中冰冻病理报告切缘阳性，可于术中追加再切除，但是可能影响美容效果而失去保乳条件，不得不改行全乳房切除术；术后病理报告切缘阳性，则需要再次手术切除，既增加患者身心痛苦，引起潜在的医患矛盾，又可能影响美容效果而失去保乳条件，还可能导致术后辅助治疗延迟、增加术后并发症[3-4]。因此，保乳手术切缘阳性问题是乳腺外科医师临床面临的一大挑战，早期有效预测乳腺癌保乳手术切缘阳性高危风险病例，既可以做到提前告知患者以降低不必要的医患纠纷，又可以提前采取针对性预防措施以最大限度降低切缘阳性的风险[5-6]。本研究探讨早期乳腺癌保乳手术术中切缘阳性再切除患者的临床病理特征，以期为早期预测切缘阳性高危风险病例提供参考资料。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2010年2月-2018年4月本院早期乳腺癌保乳手术患者125例的临床和病理资料，均为女性，年龄25～62岁。（1）纳入标准：①乳腺癌病理诊断明确，病理分期属于早期（临床Ⅰ、Ⅱ期）；②实施保乳手术；③符合保乳手术适应证；④无手术禁忌证。（2）排除标准：①本研究所需采集的临床和病理资料缺失者；②未行术中冰冻病理检查者；③切缘病理评估结果不明确者或未行切缘病理评估者；④术前行新辅助治疗者；⑤直接接受乳腺癌改良根治术等非保乳手术者。术中常规行冰冻病理检查评估切缘情况，其中109例术中冰冻病理切缘阴性无需行再切除（无再切除组），16例因术中冰冻病理切缘阳性需行再切除（再切除组）。本研究通过医学伦理委员会批准，取得患者知情同意。

1.2 术前准备、手术方式及切缘评估 术前完善乳腺钼靶、彩超和MRI影像学检查，完成乳腺肿瘤组织病理学活检。对于临床触诊阴性的乳腺癌，术前或术中使用影像学检查辅助定位。术前或术中行前哨淋巴结活检，根据活检结果决定是否行腋窝淋巴结清扫术。全身麻醉下进行手术，术中切除肿瘤及其周围一定范围的乳腺组织，活检穿刺针道、活检残腔和活检切口皮肤瘢痕，并将其一并切除，对肿瘤原发灶切除标本的各个切缘进行标记，术中常规进行冰冻病理检查评估切缘情况，根据术中冰冻病理切缘评估结果，阴性切缘为墨染切缘处无肿瘤，阳性切缘为墨染切缘处有导管原位癌或浸润性癌侵犯，以决定是否再次局部扩大切除，如再次切缘阳性，则根据患者乳房状况决定是否放弃保乳手术，如再次切除患者乳房美容效果无法达到要求，则改行全乳房切除术。术后常规石蜡病理切片再次明确病理诊断。

1.3 观察指标 （1）临床指标：年龄、病灶部位、病灶数目、病灶是否临床可触及；（2）病理指标：肿瘤最大径、肿瘤N分期、肿瘤组织病理学类型、是否并存导管原位癌成分、肿瘤组织学分级、雌激素受体状况、孕激素受体状况、HER-2表达情况。

1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 本研究中，保乳手术术中切缘阳性再切除率为12.80%（16/125），其中81.25%（13/16）再次局部扩大切除后成功实施保乳手术，18.75%（3/16）因再次局部扩大切除后无法达到美容效果的要求或切缘仍为阳性放弃保乳手术，而改行全乳切除术。

2.2 两组临床指标比较 再切除组患者年龄低于无再切除组，多灶性病变、临床触诊阴性例数均多于无再切除组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组在病灶部位方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

2.3 两组病理指标比较 再切除组患者肿瘤最大径大于无再切除组，并存导管原位癌患者例数多于无再切除组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组在肿瘤组织病理学类型、病理N分期、组织学分级、雌激素和孕激素受体状态、HER-2表达方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 两组临床指标比较 例

表2 两组病理资料比较 例

3 讨论

既往研究显示，早期乳腺癌保乳手术切缘阳性所致的再切除率波动范围为10%～50%，平均水平为20%左右[7-9]。近来，美国乳腺外科医师协会指出乳腺癌保乳手术切缘阳性相关再手术率应控制在20%以下[10]。本研究中，切缘阳性所致的再切除率为12.8%，与国内外研究报道基本一致，基本达到了国际标准要求。尽管保乳手术切缘阳性导致的术中或术后再切除并不影响患者预后和生存，但是可能因此导致术后辅助化疗和放疗的延迟，还可能导致患者焦虑、手术部位感染并发症增加、术后乳房美容效果欠佳或直接导致失去保乳机会、并可能增加患者医疗费用[11-12]。因此，降低保乳手术切缘阳性所致的再切除率具有极其重要的临床意义。

目前，国内外关于乳腺癌保乳手术切缘阳性所致再切除的相关因素分析研究结果并不一致，大多数研究认为切缘阳性相关再切除与患者自身条件、肿瘤状况和乳腺外科医师技术水平和手术经验等众多因素有关[13-14]。本院具有开展多年保乳手术的丰富经验，科室为降低保乳手术切缘阳性进行质量控制管理，术前严格筛选具有保乳适应证的病例，对临床触诊阴性病灶进行术前或术中定位，术中常规开展冰冻病理检查，必要时结合术中影像学检查如彩超和钼靶，以明确肿瘤病灶的完整切除，确保切缘阴性。本研究结果显示，再切除组患者年龄低于无再切除组，肿瘤最大径大于无再切除组，多灶性病变、临床触诊阴性、并存导管原位癌患者例数均多于无再切除组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结果提示，年轻患者、多灶性病变、并存导管原位癌成分、肿瘤最大径较大、临床触诊阴性病灶的早期乳腺癌保乳手术更容易发生切缘阳性相关的再切除。患者越年轻、肿瘤越大，保乳手术切缘阳性率越高这一结论是国内外绝大多数学者的共识[15-16]。多灶性乳腺癌其特点在于部分微小病灶难以被现有影像学检查手段所发现，换言之影像学检查只发现了部分显性病灶，却无法检出一些潜在分布的隐性病灶，术中根据影像学检查结果进行手术必然容易遗漏潜在的隐性病灶，因此术中切缘阳性率较高。对于多灶性乳腺癌，一方面要提高影像学检查的精准度和灵敏度，另一方面也要重新审视此类病例的保乳适应证。并存导管原位癌成分被一致认为是保乳手术切缘阳性的独立风险因素，国外研究发现并存导管原位癌成分的乳腺癌患者保乳手术切缘阳性率是单纯浸润性乳腺癌的5.3倍[17]。本研究中，还发现临床触诊阴性的乳腺癌病灶行保乳手术的切缘阳性率较高，说明术中外科医师手的触摸对判定切缘安全距离具有较高的准确度，临床触诊阴性的病灶无法通过手的触摸来进行肿瘤定位，因此给术中切缘的界定带来较大难度，此时应联合使用术前和术中影像学辅助定位技术，通过术前金属导丝定位病灶，必要时联合术中彩超或钼靶X线检查来再次确认病灶位置，以做到精准彻底切除，切除后还可通过钼靶等影像学检查再次确认有无微小钙化灶残留来进一步证实病灶的完整切除[18]。国外有研究显示，肿瘤病理类型为小叶癌、伴有淋巴结转移、肿瘤位于内下象限具有较高的切缘阳性率[19-20]，本研究并未发现不同病理类型、肿瘤N分期和肿瘤部位乳腺癌患者保乳手术切缘阳性率之间存在显著差异。本研究不足之处在于未结合患者乳房体积进行分析，有研究显示乳房体积较小可能也与保乳手术切缘阳性率存在关联[21]，这值得后续进一步探讨。

综上所述，本研究认为年轻、临床触诊阴性病灶、肿瘤较大、多灶性病变、并存导管原位癌的早期乳腺癌患者，保乳手术术中出现切缘阳性而需再切除的可能性增加。临床上，应加强与此类患者的术前沟通，重视术前、术中对病灶的辅助定位，力求一次性精准切除，避免切缘阳性再切除的发生。