循证护理在预防神经外科长期昏迷患者VAP发生率及改善其预后的价值

李小飞

呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是目前神经外科长期昏迷患者较为常见的并发症，并且也是使用机械通气难以避免的问题[1]。研究显示，患者并发VAP后死亡率约为24%，而老年患者病情相对较重，故其预后也相对较差[2]。临床上对于VAP患者的护理中，护理难度也相对较大，但目前研究结果显示，循证护理对于长期昏迷患者预后转归有积极作用，但针对此种方式对于预防及改善患者VAP的发生以及对患者罹患VAP的预后相关研究较少[3]。故本研究通过分析循证护理在预防神经外科长期昏迷患者VAP发生率及改善其预后的价值，为临床长期昏迷患者的护理方式的选择提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月-2018年4月于本院神经外科长期住院并长时间使用呼吸机的昏迷且并发VAP的患者77例作为研究对象，纳入标准：（1）影像学资料明确诊断均为严重颅脑伤；（2）格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分均＜8分；（3）均使用机械通气且使用时间超过7 d。排除标准：（1）严重的慢性全身性疾病；（2）呼吸系统严重损伤；（3）半月内有严重感染史；（4）胸、腹腔大出血倾向；（5）伴有除脑外伤外导致昏迷其他系统疾病。根据不同的护理干预方法将其分为循证组（n=40）及常规组（n=37）。所有患者家属均知晓本次研究并签署知情同意书，该研究已经医院伦理学委员会审核批准。

1.2 方法 常规组给予常规护理干预方法：主要包括患者生命体征和病情监测、定期拍背并人工吸痰、肠外营养及相关护理等神经外科昏迷患者常规护理干预[4]。

循证组给予循证护理干预方法：成立循证护理小组，由高年资神经外科护士担任负责人并牵头，依托知网、万方等国内优秀医疗数据库，通过查阅关键词为长期昏迷患者、呼吸机、VAP发生原因及有效预防护理措施等与本研究相关的教科书及期刊文献，寻找较为可靠的护理方式，并根据其真实性及可靠性对相关方式进行评价，选择可靠性及效果均较好的方式，然后结合本次研究中患者的情况综合性制定循证护理实施方案，方案中循证主要问题及支持包含以下几个方面。（1）昏迷及呼吸机使用时间。昏迷及呼吸机使用时间的长度与患者VAP发生率呈正相关，尽快促进患者自主呼吸功能及意识的恢复是解决VAP发生并改善患者预后的关键因素。干预措施：视觉刺激主要通过定期电筒光线及电视、手机播放颜色及对比度较为鲜艳的画面进行；而触觉主要通过定期抚触、擦浴等常规疗法，同时，按照中医对脑外伤昏迷患者的经验穴，如百会、肩井、合谷及肾俞等穴位进行轻柔地按摩；听觉刺激则主要是通过患者家属与患者说话，或者是播放患者昏迷前较为喜欢的音乐，同时每天反复呼叫患者姓名等方式进行。（2）排痰不畅。由于患者长时间昏迷，呼吸系统自主功能丧失，加之长期使用呼吸机导致患者呼吸道炎性反应等因素，导致患者呼吸道内痰液分泌旺盛且排痰功能丧失，而减少痰液分泌并排出是解决此问题的根本因素。干预措施：主要通过雾化吸入化痰药物、机械振动排痰及人工吸痰三种方式进行护理。化痰药物选择目前临床上较为常用的氨溴索联合布地奈德，雾化后混入6～8 L/min的氧气吸入15～20 min；机械振动排痰主要是通过机械排痰器的叩击头振动由下往上叩击患者胸背部，促进终末支气管痰液流向主支气管，随后使用吸痰器进行吸痰，3～5次 /d，叩击持续 10～20 min/次。（3）口腔清洁度。由于昏迷患者上呼吸道各种反射较差，导致患者口腔内大量细菌繁殖，而口腔内细菌数量与VAP发生有直接关系，故通过擦拭及冲洗等方式能有效降低患者口腔内细菌数量。方法为通过患者侧头分别清洗两侧颊部口腔黏膜、牙齿及同侧舌部，方式主要通过注射针管抽吸生理盐水后将其应用合适的压力挤至冲洗部位，过程中用吸痰器将冲洗液吸出，每侧约使用生理盐水250 mL，1次/d。（4）病房环境及医源性感染危险因素。患者呼吸机冷凝水、VAP已感染、医护人员护理后未及时洗手及病房内致病菌的存在等直接传染源或潜在传染源是导致患者发生VAP的重要原因，故在研究中针对上述问题采取定期消毒病房，集中处理呼吸机冷凝水等呼吸机废液，感染及非感染患者之间隔离处理等方案，解决上述问题。两组患者分别给予循证护理干预及常规护理干预至患者出院或死亡。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组使用呼吸机期间口腔健康状况（口腔异味及溃疡）、每天排痰量、VAP发生时间、发生及病死情况，以及随访3个月后两组预后（良好、残疾及植物生存状态、死亡）及护理不良事件发生情况，包括非计划拔管、投诉、医疗纠纷。VAP诊断标准：根据中华医学会重症医学分会提出的《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）》，符合其中提出的呼吸机相关性肺炎的标准[5]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x-±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组患者的性别、年龄、GCS评分及外伤类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组口腔健康状况及每天排痰量比较 循证组使用呼吸机期间口腔异味及溃疡的发生情况均明显低于常规组，每天排痰量明显高于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组口腔健康状况及每天排痰量比较

2.3 两组VAP发生时间、发生及病死情况比较 循证组使用呼吸机期间VAP发生及病死情况均明显低于常规组，且VAP发生时间明显长于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组VAP发生时间、发生及病死情况比较

2.4 两组预后及护理不良事件发生情况比较 随访3个月后，循证组死亡及护理不良事件发生情况均明显低于常规组，且预后良好情况明显高于常规 组（χ2=5.564、19.927、4.784，P＜0.05）； 但 两组残疾及植物生存情况比较，差异无统计学意义（ χ2=1.282，P＞0.05），见表 4。

表4 两组预后及护理不良事件发生情况比较 例（%）

3 讨论

VAP是导致长期使用呼吸机患者死亡的重要因素，目前临床护理上通过护理干预降低患者VAP发生风险的研究较多[6]。而循证护理作为循证医学在护理方面的延伸，其优点在于有效地结合临床经验及目前先进的研究成果，可以科学准确地针对患者病情制定相应的护理措施[7-8]。有研究显示，循证护理在心肌梗死方面的应用效果较好，能有效降低心肌梗死并发心力衰竭及患者的死亡率，并改善其预后[9]。通过查阅资料笔者发现，在VAP患者中，吸入性肺炎、交叉感染及长期昏迷是其主要致病因素[10-12]。故本研究根据循证护理的原则，针对患者较为常见的致病因素通过结合临床研究文献及经验制定相关措施，并取得了较好的效果。研究结果显示，循证组使用呼吸机期间口腔异味及溃疡的发生情况均明显低于常规组，每天排痰量明显高于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。口腔内细菌的直接吸入是导致患者发生吸入性VAP的主要原因，这一结果表明通过每天采取口腔全面的冲洗，有效降低患者口腔内细菌的含量。通过引入机械排痰器，相较人工叩背排痰，机械振动频率更高，对细支气管上的痰液作用效果也相对较好，能更彻底地促进呼吸道内痰液的排除，同时还加用了有效的化痰药物，从痰液生成的角度进一步抑制其附着在呼吸道，减少了细菌繁殖的培养基。所以能更好地解决由于排痰不畅及口腔细菌吸入导致的VAP。这一结果与储小燕等[13]研究结果相似。

在研究中笔者发现，循证组使用呼吸机期间VAP发生及病死情况均明显低于常规组，且VAP发生时间明显长于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05），这说明循证护理延缓了部分患者VAP的发生时间，同时降低其发生率及病死率。主要原因还是由于循证护理能有效改善导致VAP发生的主要原因，在莫占端等[14]研究中，有效的口腔护理能降低VAP的发生率；且在朱红娟等[15]研究中，机械排痰效果相对人工叩背排痰效果更好。在本次研究中，循证组使用呼吸机期间每天排痰量明显高于常规组也充分证明了这一点。临床护理研究显示，通过有效的手段改善病房环境并减少医源性感染危险因素能进一步降低VAP的发生率；冯玉峰等[16]研究显示，减少患者昏迷时间能有效降低VAP的发生率，此研究中还提到，通过有效的刺激能减少患者昏迷时间。本次研究中笔者通过充分研究上述文献，同时结合本科室经验制定的措施在预防VAP发生方面的效果较好。

研究最后通过为期3个月的随访，跟踪患者的预后，同时对治疗及随访期间发生的不良护理时间进行统计，结果发现，随访3个月后，循证组死亡及护理不良事件发生情况均明显低于常规组，且预后良好情况明显高于常规组（χ2=5.564、19.927、4.784，P＜0.05）。这一结果与曹淼等[17]研究结果相类似，这说明了循证护理能减少长期昏迷并使用呼吸机患者的VAP发生率，同时还能改善此类患者的预后，并降低其护理过程中不良事件的发生率，主要原因还是由于循证护理模式主要是针对性护理，其方向性较好，而本次研究准备时间较长，循证小组经过反复研究讨论，针对文章中有效的方法进行进一步地研究并对其进行排名，选取临床成熟且结果可靠性较高的研究作为参考，在提升护理效果的同时，降低了护理人员的工作量，其效果也较好，护理不良事件发生情况明显下降。陈敏华等[18]的研究结果显示，VAP是导致长期使用呼吸机的昏迷患者死亡最主要的原因之一，所以本次研究降低了VAP的发生率及病死率，故其死亡率也明显下降，这充分体现了患者的预后得到明显改善。

综上所述，循证护理通过充分解决导致长期昏迷患者发生VAP的影响因素，能有效降低长期昏迷患者VAP的发生率及病死率，在改善患者预后的同时还能降低护理过程中不良事件的发生率，值得在护理中推广应用。