高龄关节置换术患者术后出现认知障碍的护理策略

郑丽明

高龄人群骨质疏松、骨密度降低、骨脆性增加，容易发生骨性关节炎、类风湿性关节炎等严重骨关节病变[1]。且在摔倒、碰撞时就会发生骨折、创伤性关节炎，患者有明显活动受限、中重度疼痛等症状，生活质量明显降低。关节置换术是将人工关节假体置入体内替换病变关节，发挥关节功能，减轻患者疼痛症状[2]。关节置换术属于大型手术，对机体创伤性强，而高龄患者抵抗力低下、基础疾病多、应激反应强烈，术后并发症风险高[3]。术后认知障碍（postoperative cognitive disorder，POCD）是高龄患者术后常见并发症，患者术前无精神异常，在术后数周、数月内有精神不集中、记忆力减退、精神错乱、人格改变等症状，不利于患者术后的康复，增加了患者的治疗费用[4-5]。对POCD患者给予有效的护理干预对改善患者认知功能、加速康复进程有重要作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月-2018年3月本院收治的高龄关节置换术后POCD患者80例。纳入标准：患者术中均行静吸复合全身麻醉；患者在术后3～7 d出现胡言乱语、昏睡、幻听、躁动等症状，长谷川痴呆量表（HDS）评分＜21分。排除标准：颅脑损伤、器质性病变患者；精神疾病患者；严重代谢性疾病患者。按照随机数字表法将其分为护理组和对照组，各40例。获得医学伦理会审批，患者均签署《知情同意书》。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规护理。严格执行医嘱，密切关注患者生命体征变化情况。询问患者主观感受，给予心理疏导、用药指导，严格执行无菌操作技术、三查七对制度，做好护理记录，加强巡视。

1.2.2 护理组 给予全面护理，具体护理方法如下。（1）基础护理：术后引导患者去枕平卧、头部偏向一侧，抬高患肢，双腿间、膝部放软枕保护关节，减少应力，避免关节脱落、移位。密切关注患者血氧饱和度、意识、尿量、神志、末梢循环、血压变化情况，血氧饱和度＜95%者给予静脉营养支持、输血，维持水电解质和酸碱平衡。定时检查患者口腔卫生，清理呼吸道分泌物，引导患者进行功能性咳嗽，促使排痰。帮助患者定时翻身、叩背，脓痰难以自行排出的患者给予雾化或吸痰处理。严格执行无菌操作技术，加强巡视，做好护理记录。（2）认知评估：高龄患者本身存在记忆力减退、行动迟缓等症状，加之麻醉药物、术后心理应激反应、环境因素会引起认知障碍。护理人员每天对患者进行HDS评分，了解患者认知障碍程度，观察患者的临床表现，做好护理标记，便于开展个体化护理干预方案。护理人员多关心患者，尽量满足患者的合理需求。（3）对症护理：对狂躁型患者给予镇静催眠药物，必要时可使用约束带。用药后注意观察患者呼吸、瞳孔、肢体活动、意识等情况，有明显异常者及时通知医生。叮嘱家属使用床挡，避免坠床。对于抑郁型患者，护理人员要多关心、鼓励、安慰患者，耐心倾听患者的心声，通过暗示法、鼓励法结合心理学知识进行引导，提升患者安全感，减轻心理压力。引导患者亲属多安慰患者，给予认知干预训练。鼓励患者回忆往事、多动脑、阅读文章，刺激大脑思维能力、强化记忆、增加信息量，改善记忆障碍。（4）饮食护理：饮食要清淡易于消化，选用高钙、优质蛋白、富含维生素、低脂肪低盐食物，忌烟酒，鼓励患者多食用具有益智作用的食物，如芝麻、葡萄、核桃、木耳、鱼肉、大枣等。（5）管道护理：关节置换术后常留置有氧气管、导尿管、引流管、留置针等，各种管道会刺激血管、神经，加重POCD症状。护理人员应固定好管道，检查管道是否通畅，及时拔管。（6）心理护理：重视患者情感、信念、态度，主动与患者交流，了解患者心中所想，借鉴国内外先进护理经验结合心理学知识进行引导，拉近护患关系。引导家属全面支持患者，让患者无后顾之忧的接受治疗。

1.3 观察指标及判定标准 观察两组护理前后HDS评分、简易智力状态量表（MMSE）评分、护理满意度、认知功能恢复正常时间、平均住院时间情况。（1）HDS评分通过定向、常识、计算、记忆、识记评估患者痴呆情况，0～10分为痴呆，10.1～21.5分为可疑痴呆，21.6～30.5分为亚正常，＞30.5分为正常；（2）MMSE评分用于评估患者认知功能缺损程度、智力状态，0～9分为重度认知功能障碍，10～20分为中度认知功能障碍，21～26分为轻度认知功能障碍，27～30分为正常；（3）现场询问患者对护理满意度情况，由患者根据护理内容、护理态度、护理质量进行客观评价，评分范围0～100分，＜60分为不满意，60～80分为满意，＞80分为非常满意，护理满意=非常满意+满意。

1.4 统计学处理 使用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x-±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 对照组男25例，女15例；年龄67～84岁，平均（76.9±2.8）岁；疾病类型：股骨头坏死11例，类风湿性关节炎13例，骨性关节炎7例，股骨颈骨折9例。护理组男24例，女16例；年龄66～83岁，平均（76.4±2.7）岁；疾病类型：股骨头坏死10例，类风湿性关节炎12例，骨性关节炎9例，股骨颈骨折9例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组HDS评分、MMSE评分、认知功能恢复正常时间、平均住院时间比较 护理前，两组HDS评分、MMSE评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；护理后，护理组HDS评分、MMSE评分均高于对照组，认知功能恢复正常时间、平均住院时间均短于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

2.3 两组护理满意度比较 护理组护理满意度为95.00%，明显优于对照组的75.00%，比较差异有统计学意义（χ2=6.274 5，P=0.012 2），见表2。

表1 两组HDS评分、MMSE评分、认知功能恢复正常时间、平均住院时间比较（x-±s）

表2 两组护理满意度比较 例（%）

3 讨论

关节置换术以高龄患者为主，创伤性强，对患者生理功能干扰较大[6]。高龄患者中枢神经功能退化、生理功能降低、基础疾病多、手术应激反应强烈，术后并发症风险高[7-8]。POCD是高龄患者术后常见并发症，发生率约为86%，其发病机制尚未完全明确，但有关研究证实，镇静药物、睡眠障碍、手术时间过长、应激反应强烈与POCD发病机制密切相关[9]。POCD可能持续数月甚至数年，严重者甚至形成痴呆，降低了患者的生活质量，不利于患者的预后[10-11]。所以，有效的护理干预对改善POCD症状及预后有重要作用。

随着护理学的不断进步，护理干预在疾病治疗中的作用日益突出[12]。全面护理丰富了护理内容，充分调动了护理人员工作积极性。在常规护理基础上结合患者需要给予系统、全面、规范、优质的护理服务，有效改善患者认知障碍[13-14]。本研究结果显示，护理后，护理组HDS评分、MMSE评分、护理满意度均高于对照组，认知功能恢复正常时间、平均住院时间均短于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），说明全面护理干预的护理效果明显优于常规护理，缩短了患者的住院时间，减轻了患者的认知障碍，改善了患者生活质量。加强基础护理提高了护理人员对患者临床症状的重视度，合理摆放患者体位、给予口腔护理、对异常症状提高警惕满足患者基本生活需要，提高了患者的护理满意度。为患者提供舒适卫生的治疗环境，减少患者应激反应，提高患者舒适度[15]。对患者进行认知评估了解患者认知障碍程度，便于采取个性化干预措施，提高了护理效果。有狂躁、不安症状者给予镇静镇痛药物、制动、约束带等护理干预措施减少护理不良事件发生率[16-17]。关节置换术创伤性强，术后恢复时间较长，身体因素、家庭因素、经济因素、社会因素都会引起患者心理状态改变，出现焦虑、烦躁、悲观、抑郁等负面情绪，加之患者认知功能障碍降低了生活自理能力，护理人员重视患者心理状况，学会运用心理学知识引导患者，对患者给予鼓励、全面支持，有利于提高患者的心理舒适感，缓解患者心理压力。给予认知干预训练，通过启发式提问、让患者描述记忆深刻的事情、日常物品辨识等方式强化记忆，增强大脑兴奋性，激发大脑思考能力，提高HDS评分。饮食护理选择高钙、益智类食物可以提高患者营养水平，营养神经，改善认知障碍[18]。管道刺激也会加重POCD症状，护理人员要固定好导管，保证导管使用的安全性，合理掌握拔管时机，减轻对血管、神经的损伤。护理人员重视患者的心理状态，主动与患者交流、沟通，减轻患者心理压力，提高心理防御机制，让患者在放松的状态，提高护理配合度，有效改善认知功能，缩短住院时间[19-20]。

综上所述，POCD是高龄关节置换术患者术后常见并发症，不利于患者术后的康复，全面护理以患者为中心，通过加强基础护理、认知评估、心理护理、管道护理、对症护理建立起完善的护理干预体系，提升了护理效率，有效改善患者认知功能，提高了患者生活质量，患者满意度高，护理效果突出，值得临床推广。