儿童OSAHS的正畸治疗及美学效果

朱丽莎 孙世怡 包佳佳 李彪 任利玲

[摘要]儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是指在睡眠过程中反复出现打鼾、憋气、呼吸暂停从而引起低氧血症和高碳酸血症的综合征，临床表现为呼吸困难、张口呼吸、白天多动或嗜睡、下颌后缩和唇肌无力等，对患儿的生长发育、认知、听力以及心肺功能等都造成了一定危害。近年来，随着该类患儿数量的增加，儿童OSAHS引起了耳鼻喉、口腔科、呼吸科等多学科的重视。而正畸治疗不仅可以改善呼吸，还可以改善患者面型，达到一定的美学效果。因此，通过对儿童OSAHS的发病机制及正畸治疗进行综述，以提高公众对儿童OSAHS的认识，并为正畸治疗儿童OSAHS提供一定的指导。

[关键词]儿童OSAHS；正畸治疗；气道阻塞；错牙合畸形；美学效果

[中图分类号]R783.5 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）09-0155-03

Orthodontic Therapy for Chirdren with OSAHS and the Aesthetic Effect

ZHU Li-sha1， SUN Shi-yi2， BAO Jia-jia3，LI Biao1， REN Li-ling4

（1. Stomatology College of Lanzhou University， Lanzhou 730000，Gansu，China； 2. The First Clinical Medical College of Lanzhou University，Lanzhou 730000，Gansu， China；3.Department of Neurology， West China Hospital of Sichuan University，Chengdu 610041，Sichuan ，China；4. Department of Orthodontic， Hospital of Stomatology Lanzhou University， Lanzhou 730000，Gansu，China）

Abstract： Children with obstructive sleep apnea hypopnea syndrom （OSAHS） refers to the repeated snoring ，Suffocating， and apnea during sleep， which leads to hypoxemia and hypercapnia syndrome. Clinical manifestations of children with OSAHS include difficulty breathing， mouth breathing， hyperactivity or sleepiness during the day ， mandibular retractionandand lip muscle weakness. These phenomenons are harmful to the growth， cognition， hearing and cardiopulmonary function of the children. In recent years， with the increase of the number of children with OSAHS， OSAHS has attracted the attention of many subjects such as otolaryngology， oral cavity and respiratory department.Whats more ，the orthodontic treatment can not only improve the breathing， but also the appearance ，in order to achieve the beauty. Therefore， this article reviewed the pathogenesis of childrens OSAHS and orthodontictreatment ，which raise the public awareness for the childrens OSAHS and provide some guidance for orthodontic treatment.

Key words： paediatric obstructive sleep apnoea syndrome； orthodontic therapy； airway obstruction； malocclusion； aesthetic effect

兒童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apneahypopnea syndrome ， OSAHS）是在睡眠过程中频繁出现上气道阻塞，扰乱睡眠过程中的正常通气和睡眠结构而引起病理生理变化的一类疾病。主要表现为夜间打鼾、憋气、呼吸暂停、张口呼吸以及性格行为异常。严重时会导致患儿颅面畸形、生长发育迟缓，甚至对心肺系统等造成不可逆的损害[1]。儿童OSAHS的治疗方法主要包括外科手术，持续正压通气（continuous posi-tive airway pressure，CPAP）和正畸治疗，其中正畸治疗比其它两种方法更具优势，美国睡眠医学研究会曾提出口腔矫治器能治疗轻中度OSAHS和不能耐受CPAP的重度OSAHS[1]。本文就儿童OSAHS的发病机制及正畸治疗进行综述，以期为临床进行儿童OSAHS的治疗提供一定的指导。

1 儿童OSAHS的发病机制

儿童OSAHS的发病机制与成人有所不同，Tapia[2]等指出，成人OSAHS多是由软腭以及悬雍垂松弛、肥大引起，阻塞平面主要在舌咽部。而儿童OSAHS产生的主要原因是扁桃体/腺样体肥大导致患儿气道狭窄。国外学者[3]通过对上气道进行计算机断层扫描分析得出儿童气道的阻塞平面是在腺样体所在的鼻咽至腭咽区域。对于OSAHS患儿，除了扁桃体和腺样体肥大外，上气道狭窄、舌根后置及松弛也会造成上气道阻塞，引起打鼾、呼吸暂停等症状。有研究表明[4]，OSAHS与舌骨位置以及气道形状与大小有关。低角型患儿更不易出现OSAHS的症状，因为低角型患儿前面高较小，下颌向前发育。在下颌舌骨肌作用下，下颌骨牵拉上气道，从而使得上气道的舌咽、口咽段矢状径增大。另外，颅面发育异常，神经肌肉功能异常或运动失调以及一些影响颌骨发育的先天畸形或遗传综合征也有可能导致儿童OSAHS的发生。

2 儿童OSAHS的正畸学治疗

在临床中，OSAHS与错牙合畸形的发生密切相关，可以导致Ⅱ类、Ⅲ类错牙合及开牙合的形成，并对患儿的面型造成一定影响。OSAHS患儿的颅颌面结构可以出现矢状向和垂直向的异常。矢状方向的异常，主要表现为上颌骨发育过度，或/和下颌骨发育不足[5]，形成Ⅱ类错牙合；也有部分患儿因下颌前伸代偿气道狭窄，出现下颌骨发育过度，表现为Ⅲ类错牙合；垂直方向的异常主要表现为上颌后部齿槽骨发育过度，或/和下颌后部齿槽骨发育过度，形成开牙合畸形。此外，长期张口呼吸会影响面部骨骼生长发育，引起上颌变长、下颌后缩、腭盖高拱、牙列不齐、颏部后缩、舌骨位置低、唇厚等骨骼和面型特征，即“腺样体面容”[6]。因此，正畸治疗不仅可以解决患儿上气道阻塞问题，还可以改善患儿的错牙合畸形及面型。目前，临床上对于儿童OSAHS的治疗主要有外科治疗、CPAP及正畸治疗。外科治疗中应用最广泛的是扁桃体/腺样体摘除术，该术式能解除上气道的狭窄和（或）降低上气道软组织的塌陷性。然而该术式有一定局限性，有研究表明[7]单纯的扁桃体/腺样体摘除术有时并不能完全解除儿童呼吸困难，有一些患儿术后并未有症状的改善，还有部分儿童会在青春期复发。同时，有些咽淋巴环增生不明显的患儿，并不适合手术治疗。CPAP也是治疗儿童OSAHS的有效方法，能显著缓解患儿呼吸困难。但笨重的体积、较高的花费及儿童依从性较差限制了它的使用。另外，有报道[8]称长期进行CPAP治疗可能会导致患儿面部骨结构畸形。因此，对于无手术适应证、难治性OSAHS以及无法接受CPAP的患儿，正畸治疗有可能是唯一可尝试的手段。

对OSAHS儿童来说，除了解决其睡眠和呼吸问题，面型改善也是關键。一般来说，用于儿童OSAHS的正畸治疗大致可分为两大类：各类口腔矫治器及正牙合手术。正畸治疗不仅牵拉上气道，使上气道的舌咽、口咽段矢状径增大，解决患儿上气道阻塞问题。并且对于佩戴矫治器的患儿，该治疗无创伤，家长及孩子的接受度较高。最重要的是，佩戴矫治器可以有效矫正各类错牙合畸形，刺激骨骼发育，使得骨性和牙性关系协调，从而改善面型。而正牙合手术则可以在解除OSAHS患儿气道解剖异常的同时，较快速地改变面部侧貌，达到一定的美学效果，有利于患儿的身心健康。

2.1 口腔矫治器（oralappliances，OA）：OA是气道狭窄以及舌根后置、松弛导致上气道阻塞的轻、中度OSAHS患儿的有效治疗方法。它通过改变下颌的位置，牵舌前移，使软腭抬高，扩大或稳定上气道，使腭咽到喉咽全程发生三维方向的变化。此外，OA可以改善上气道附近软组织形态、位置及肌肉功能，减少会厌及腭咽水平的气道梗阻等，有利于改善睡眠时的呼吸紊乱[9]。治疗儿童OSAHS的OA大致分为四大类：下颌前移器、上颌快速扩弓、软腭上抬器和舌前伸器。

2.1.1 下颌前移器（Mandibualar advance mentdevice， MAD）：目前，MAD已成为一种较为有效的治疗方法，因其无明显的不良反应，受到临床医师和患者的欢迎。MAD的作用机制是前伸下颌骨，从而改善上下颌间关系，同时使舌骨向前上移位，使上气道舌后和腭后间隙增加，导致上气道横向扩张，腭咽和舌咽气道明显扩张。MAD可分为固定式和可调式，其中固定式包括ActivatorⅠ型矫治器、改良Twin-block矫治器、Bionator矫治器、磁力矫治器等。可调式有Herbst矫治器、Jasper Jumper矫治器、KlearwayTM矫治器、Thornton可调式定位器等类型。固定式下颌前移器将上下颌作为一整体前导下颌，而可调式下颌前伸类口腔矫治器是将上下颌分体设计，通过牵引杆或螺旋开大器等连接，并可提供一定范围的下颌前伸量，下颌前伸量每次为4～6mm，最多不超过8mm，可根据患儿自身症状及主观舒适度调整下颌前伸量。两者相比，可调式下颌前移器下颌定位微调精确，并且有一定程度的开闭及左右侧运动，可避免盲目地前伸下颌甚至治疗失败。Banhiran等[10]通过可调式热塑性下颌前移器对64名OSAHS患者进行治疗，结果显示患者治疗后的AHI降低，睡眠呼吸暂停的情况得到明显改善。此外，一项Mintz SS等[1]进行的为期14年的回顾性研究中，学者们对510名OSAHS患者进行治疗前、后的睡眠研究，结果表明使用个性化的可调式MAD治疗中度和重度OSAHS患者的成功率达80%。因此，可调式前移器在治疗儿童OSAHS方面的应用更加广泛。

2.1.2 上颌快速扩弓（rapid maxillary expansion，RME）：一些腭部发育不足的OSAHS患儿，可采用各种慢速或快速的扩弓器进行腭部扩张，有效改善上气道通畅从而纠正OSAHS。有学者提出[12]，对于上颌腭中缝尚未完全融合的患儿，RME能增加上颌骨宽度，促进上颌骨向前生长，增加鼻底的宽度。曾晶晶等[13]对16名儿童采取hyrax扩张器治疗，CBCT测量发现扩弓治疗能够有效地使鼻腔和腭部的骨性气道改善。Ashok等[14]对8～13岁儿童采取RME，并对扩弓前及扩弓3个月后进行对比，发现所有患儿睡眠效率增加，觉醒指数与氧减指数减小。同时，多项研究[15-17]显示，对于上呼吸道阻塞而导致的睡眠呼吸暂停及张口呼吸的OSAHS患儿，采取RME与扁桃体/腺样体切除术协同治疗，有助于纠正因上呼吸道阻塞而导致的睡眠呼吸暂停及张口呼吸习惯，并且治疗效果稳定。Saimir等[18]通过比较RME治疗前后生物标志物水平、睡眠测试数据，咽部面积，上颌牙弓和后前牙宽度，得出RME对治疗OSAHS患儿是可行的。James 等[19]提出早期RME治疗能够减少症状并改善多导睡眠变量，避免了功能性反咬牙合导致的面部骨骼不对称性发展和晚期口颌系统的功能和结构障碍。但RME对患儿气道改变的长期稳定性是有限且局限的，应当进行进一步的研究。

2.1.3 软腭上抬器和舌前伸器：软腭上抬器的作用原理是设计有伸向软腭的托垫，抬高并拉紧软腭， 减小软腭的震荡， 加大软腭与舌背之间的空间， 使其不易产生鼾声。软腭上抬器直接作用于软腭，用于悬雍垂过长的患儿，但常引起患儿恶心不适，需要一定的适应期。舌牵引器主要是对舌进行直接牵引，间接前移下颌，从而起到扩宽上气道的作用。舌牵引器可应用于舌体肥大，下颌前伸受限的OSAHS患儿。Linna等[20]对9名患儿进行3个月双侧拉杆式矫治器治疗，并分别对治疗后的上呼吸道和舌骨位置进行CT扫描和三维重建，结果显示双侧拉杆式矫治器治疗OSAHS的有效率为88.9%。但由于患儿对舌牵引器的耐受性不好，配合度差，故适用的范围较小。因此，这两种矫治器在临床中较少使用。

2.2 正頜手术：对于一些严重颅面部畸形及下颌发育不足导致呼吸困难的OSAHS患儿，口腔矫治器不能取得良好的疗效，因此引入了正颌手术，如牵张成骨术，它通过激发机体组织再生的潜力延长下颌骨，从而改善上气道恢复其通气功能，解除呼吸受限并改善面型。Hiroshi Tomonari[21]等对患有小颌畸形的患儿采取下颌骨牵张成骨术联合滑动颏成形术进行正畸治疗并推下颌骨向前，有效地改善了牙颌面畸形和呼吸功能受损。

综上所述，儿童OSAHS是一种涉及多学科交叉治疗的疾病，应根据每位患儿的实际状况制订个性化的治疗方案，以达到更好的疗效。

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[收稿日期]2018-04-20 [修回日期]2018-06-10

編辑/李阳利