成年人群中糖化血红蛋白和非酒精性脂肪肝的关系

郭奕瑞，刘颖，杨艳，张莉

非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病（ALD）相似，但患者无过量饮酒史［1］。NAFLD被认为是代谢综合征在肝脏的表现，与肥胖、血脂异常、睡眠呼吸暂停及2型糖尿病（T2DM）等密切相关［2］。糖化血红蛋白（HbA1c）可以反映2～3个月的血糖平均水平，2010年HbA1c被美国糖尿病协会（ADA）正式列入糖尿病诊断及识别糖尿病前期患者的指标之一［3］。研究发现通过监测HbA1c可以预测NAFLD的发生及发展，为NAFLD的诊断及预防提供更有效的方法［4-5］。然而，很少有大样本研究探究两者的关系，本研究旨在评估成年人群中HbA1c与NAFLD之间的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2017年在天津市第一中心医院体检科进行健康体检的人群。纳入标准：体检资料完整，包括腹部超声、体质量指数（BMI）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、糖化血红蛋白、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、空腹血糖（FPG）、丙氨酸转氨酶（ALT）、天门冬氨酸转氨酶（AST）。排除标准：病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病等。本研究共纳入健康人群11 943例，其中男5 651例，女6 292例。

1.2 方法

1.2.1 一般情况 采用欧姆龙电子血压计测量SBP、DBP，身高、体质量由经过校正的身高体质量仪测量后计算BMI，BMI=体质量（kg）/身高（m）2。

1.2.2 生化指标 所有受检者空腹8 h以上，清晨采集静脉血，采用离子交换高效液相色谱法检测HbA1c，采用全自动生化分析仪检测TG、TC、HDL-C、LDL-C、ALT、AST、FPG等血液生化指标。

1.2.3 NAFLD诊断 根据腹部超声诊断是否患有脂肪肝，所有腹部超声诊断均由天津市第一中心医院超声科医生完成。明确NAFLD的诊断需符合以下条件：无饮酒史或折合乙醇摄入量＜140 g/周（女性＜70 g/周）；肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他原因可供解释。具备以下3项腹部超声表现中的两项者为弥漫性脂肪肝［1］：（1）肝脏近场回声弥漫性增强（明亮肝），回声强于肾脏。（2）肝内管道结构显示不清。（3）肝脏远场回声逐渐衰减。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料符合正态分布以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，组间多重比较采用LSD-t法。计数资料以频数或率表示，组间率的比较采用χ2检验。为了探讨HbA1c与NAFLD发生的关系，将HbA1c水平按四分位数分为4组进行分析，Quartile1～4组（＜5.2%、5.2%～、5.5%～、5.8%～），为了进一步探讨在HbA1c水平正常情况下HbA1c与NAFLD患病率的关系，在HbA1c＜6.0%的人群中，将HbA1c水平按照四分位数分为Q1～4组（＜5.2%、5.2%～、5.4%～、5.6%～6.0%），采用非条件logistic回归分析发生NAFLD的影响因素，调整影响因素指标时，多因素logistic回归分析采用逐步法，双侧检验P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 健康人群基本特征 NAFLD患病人数5 905例，患病率为49.44%。男性NAFLD患病率为59.62%，女性为40.31%。采用第六次全国人口普查人口性别年龄构成作为标准人口进行性别年龄患病率标化。标化总患病率为40.46%，男性标化患病率为50.72%，女性标化患病率为28.07%。在70岁以下人群中，男性NAFLD患病率高于女性（P＜0.001），NAFLD患病率随着年龄的增高而逐渐增高（P＜0.001），见表1。

Tab.1 Age and gender distributions of the prevalence of NAFLD表1 NAFLD患病情况的年龄性别分布 例（%）

2.2 HbA1c与NAFLD患病率的关联 将研究人群分为3组，分别为HbA1c＜6.0%组（9 858例），6.0%≤HbA1c＜6.5%组（1 093例）和HbA1c≥6.5%组（992例），结果显示，HbA1c≥6.5%组NAFLD患病率为75.60%，高于 6.0%≤HbA1c＜6.5% 组（69.35%）和HbA1c＜6.0%组（44.60%），差异有统计学意义（χ2=537.275，P＜0.01）。Quartile1～4组NAFLD患病率依次 为 32.96%、41.29%、51.36% 和 68.45%，随 着HbA1c水平的升高，NAFLD的患病率升高（χ2=820.755，P＜0.001）。4组间性别、年龄、BMI、SBP、DBP、ALT、AST、TG、TC、HDL-C、LDL-C和FPG水平比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。HbA1c＜6.0%的人群，Q1～Q4组NAFLD患病率依次为32.96%、39.00%、46.51%和56.80%，随着HbA1c的升高，NAFLD 的患病率增加（χ2=597.348，P＜0.001）。

Tab.2 Comparison of baseline data between different HbA1c groups表2 不同HbA1c分组基线资料比较

2.3 NAFLD的影响因素 采用多因素逐步logistic回归分析NAFLD的影响因素，将性别（男=0，女=1）、HbA1c（HbA1c＜5.2%=1，5.2%≤HbA1c＜5.5%=2，5.5%≤HbA1c＜5.8%=3，HbA1c≥5.8%=4）、年 龄 、BMI、SBP、DBP、TG、TC、HDL-C等9个变量作为自变量，其中连续性变量按原数据形式参与分析，是否发生NAFLD作为因变量（是=1，否=0），纳入非条件logistic回归，采取逐步回归分析，结果显示，年龄、BMI、HbA1c、DBP、TG、TC升高是发生NAFLD的危险因素，HDL-C升高是发生NAFLD的保护因素。与Quartile1组相比，Quartile3组、Quartile4组发生NAFLD 的风险值OR（95%CI）分别为 1.41（1.22～1.631）和2.003（1.714～2.342），见表3。在HbA1c＜6.0%人群中，采用上述方法分析，结果显示，与Q1组相比，Q3组、Q4组发生NAFLD的风险值OR（95%CI）分别为1.267（1.087～1.477）和1.557（1.339～1.811）。

Tab.3 Multiple factor stepwise logistic regression analysis affecting the occurrence of non-alcoholic fatty liver disease表3 影响NAFLD发生的多因素逐步logistic回归分析

3 讨论

NAFLD是一种病变主体在肝小叶，以肝细胞脂肪变性和脂肪贮积为病理特征但无过量饮酒史的临床综合征。近年来，随着我国居民生活方式的改变，经济水平的提高，NAFLD的患病率呈越来越高的趋势。本研究中NAFLD标化后患病率为40.46%，与其他研究相比较高［6］，提示本中心体检人群的NAFLD问题应引起高度重视。本研究结果表明男性NAFLD标化后患病率高于女性，可能与男性吸烟、高脂肪、高热量膳食有关，也可能与女性雌激素对脂类代谢的影响有关，与既往研究结论相符［7］。

NAFLD与T2DM有共同的危险因素，如肥胖、维生素D缺乏等［8-9］。T2DM患者中NAFLD的患病率达到70%～90%［10］，NAFLD与T2DM存在关联［11］。多个前瞻性研究证实NAFLD可以预测T2DM和心血管疾病的发生［12-14］。于帅等［15］研究证实NAFLD是T2DM的一个独立危险因素，独立于BMI、血脂异常、吸烟、糖尿病家族史以及肝功能异常等其他因素。而HbA1c是红细胞中血红蛋白与葡萄糖持续且不可逆地进行非酶促糖基化反应的产物，HbA1c作为T2DM患者血糖管理和评价的指标是可靠的［16］。本研究结果显示，高龄、BMI、HbA1c、DBP、TG、TC升高是发生NAFLD的危险因素。在HbA1c水平正常的人群中，随着HbA1c的升高，NAFLD患病率升高，提示即使HbA1c无临床意义的升高仍然有一定的意义。本研究在校正混杂因素后，HbA1c仍是发生NAFLD的危险因素。Han等［4］研究显示65岁以上的中国老年人群HbA1c升高和NAFLD的发生独立相关。张茜［5］等研究结果表明高HbA1c是发生NAFLD的独立危险因素，与本研究结果一致。

目前，T2DM和NAFLD之间的因果关系尚不清楚，但研究表明T2DM和NAFLD产生关联的机制包括胰岛素抵抗、遗传因素、肝脏炎症和氧化应激等［15］。治疗NAFLD的首要目标为减肥和改善胰岛素抵抗，预防和治疗代谢综合征、T2DM及其相关并发症，从而减轻疾病负担、改善患者的生活质量并延长寿命；次要目标为减少肝脏脂肪沉积。本次调查研究发现，体检人群中HbA1c升高是发生NAFLD的独立危险因素，HbA1c应被列入健康体检常规检查项目，其不仅在NAFLD的早期检出、早期防治中发挥重要作用，而且有利于糖尿病的早期诊断、治疗效果观察。