老年患者多药共用的原因及管理对策

焦申军 耿丽娟

[摘要]随着经济社会的发展和医疗条件的不断改善，人的寿命在逐渐延长，我国已进入老龄化社会。然而患有多种慢性疾病的老年患者在不断增加，老年患者多病共存，多药共用现象非常普遍。由于老年人机体的生理、生化、药物代谢动力学和药物效应动力学都发生了很大的变化，多药共用使药物的相互作用及药物不良反应的发生率增高。本文分析老年患者多药共用的原因，提出解决老年人多药共用的的管理对策。

[关键词]老年患者；多药共用；原因；对策

[中图分类号] R969.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）11（a）-0171-03

The causes and management strategies of multidrug sharing in elderly patients

JIAO Shen-jun1 GENG Li-juan2

1. Outpatient Department， Ji′nan Sixth Cadres′ Sanatorium in Shandong Provincial Military Region， Shandong Province， Ji′nan 250002， China； 2. Outpatient Department， Shandong Dazhong Newspaper Group， Ji′nan 250014， China

[Abstract] With the development of economy and society and the continuous improvement of medical conditions， the life span of human beings has been gradually extended， and China has entered an aging society. However， the number of elderly patients suffering from various chronic diseases is increasing. Because of the physiologic， biochemical， pharmacokinetics and pharmacodynamics of the old people， great changes have taken place， and the multidrug sharing makes the drug interaction and the incidence of adverse drug reactions increase. This paper analyzes the cause of multidrug sharing in elderly patients， and puts forward the management countermeasures to solve the multidrug sharing of the elderly.

[Key words] Elderly patients； Multidrug sharing； Reasons； Countermeasures

隨着经济的发展，社会的进步和医学科学创新技术在医疗行业的运用，不断改善的公共卫生条件、生活条件、医疗条件以及人们自我预防保健意识的增强，从而使人的寿命不断延长。根据《中国老龄事业发展报告（2013） 》数据显示，到2013年底我国60岁及以上的老年人口达2.02亿，老龄化水平达14.8%，在老年人口中患有慢病疾患者超过1亿[1]。随着我国老年人口的总数在不断增加，人均寿命的逐渐延长，与年龄相关的老年慢性疾病和失能患病人数也逐年递增，这已成为影响老年人健康和生活能力不容忽视的问题。也给国家、社会、家庭带来了一定的影响。慢性病已成为严重影响我国居民身体健康和生活质量的重要公共卫生问题[2]。

1 老年患者多病共存

老年患者同时存在2种或2种以上的慢性疾病，相互间无任何原发与继发的相关性，即可称为共病，但也有以3种或以上者定义为共病者，大约超过50%的老年患者同时具有3种或以上的慢性疾病[3]。老年慢性疾病具有临床症状和体征不典型—容易漏诊，病情重，变化快—容易出现各种危象和脏器功能衰竭，病程长、恢复慢-患者易出现过多的焦虑心理问题，并发症多-易出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，多脏器功能衰竭，感染，血栓和栓塞。多种慢性疾病同时存在且相互作用，其住院率和病死率均较高，临床预后明显次于非共病患者[4]。多病共存给老年患者带来了躯体上的病痛和心理上的折磨。这使得老年人的健康生活质量下降。必然通过就医看病来解决，因为每一种疾病都需要一种或几种药物来进行治疗。所以老年患者面临多种药物共同使用治疗疾病的问题。

2老年患者多药共用

多药共用是指对同一名患者同时使用了多种药物治疗。目前对于多药共用的药物最低种类定义仍存在较大差异，但通常认为同时使用5种及以上药物为多药共用[5]。慢性病用药种类多，有资料显示，干休所老干部平均用药10种，最多用药者可达16种[6]。老年患者多药共用已是常见现象。据统计，老年人药物消耗量已达总量的30%～40%[7]。多药共用在治疗疾病的同时，也带来带来了一些问题。最大的问题之一是药物相互作用（drug-drug interaction，DDI），即药物效应动力学相互作用和药物代谢动力学相互作用。药动学相互作用主要是指一种药物能使另一种药物的吸收、分布、代谢和排泄等环节发生变化，从而影响另一种药物的血药浓度，进一步改变其作用强度。药效学相互作用是指一种药物改变了另一种药物的药理效应，但对血药浓度并无明显影响而主要是影响药物与受体作用的各种因素。问题之二是药物的不良反应（adverse drug reaction，ADR）。根据世界卫生组织国际药品监测合作中心规定，ADR是指为了预防、诊断、治疗疾病或改变人体的功能，人在正常用法和（或）用量情况下服用药品所出现的与治疗目的无关的和对机体有害的反应。该定义排除了有意的或意外的过量用药不当所引起的不良反应。国家药品不良反应监测年度报告（2014年）显示，65岁以上老年患者，ADR报告比例达19.9%。有报道，约30%的老年人因ADR就医，25%高龄患者住院是因ADR所致[8]。而住院老年人ADR发生率高达27.3%，同样是成年人的4～8倍[9]。因此多药共用在治疗疾病的同时，也带来了一系列的严重问题。

3老年患者多药共用的原因分析

3.1老年患者多专科多医院就诊

由于老年人各系统器官的生理功能衰退，老年患者可同时出现多个系统，多个器官的疾病，如常见的高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病，血脂异常、糖尿病、脑卒中、老年性痴呆等疾病从而要到多个不同专科或者多家不同医院就诊，每个专科医师只针对本科疾病情况，制定相应的药物治疗方案，加之医院各科室之间医师很少交流沟通，往往很容易出现各专科药物处方的简单叠加。从而引发多药共用的现象。

3.2老年患者疾病种类多，获取药物途径多

由于老年患者有多种疾病共存，必然出现多种药物共用的需要。一方面，因为慢性疾病病程长、疗效差、恢复慢。患者出现了特殊的心里状态，为尽快摆脱疾病的折磨，到处搜集治疗疾病的所谓祖传秘方、验方，有时跟随药物广告的宣传，或者是受病友和亲朋好友的影响，不遵从医生的医嘱，盲目的自行增加新药、中药、非处方药物。有的甚至不加选择的购买保健品服用。有研究显示，在被调查的老年人中，对ADR知识了解甚少者占50.2%，对中药、保健品和滋补品认可度较高者近40.0%[10]。另一方面，有一些行动不便老年患者或者失能患者不愿意到医院就诊，没有根据疾病的治疗阶段或好转情况及时调整用药方案，致使药物“增加”。

3.3药物的不良反应方面原因

老年患者多药共用容易出现“处方瀑布”现象，“处方瀑布”是指药物不良反应被医师误认为是新出现的医学状况，因而开具新的药物，用于治疗不良反应，以致药物越用越多，如同瀑布一样[11]。也就是增加一种或几种药物去治療另一种或另几种药物的不良反应。因而，导致药物越用越多。

4 老年患者多药共用的管理对策

4.1建立老年人多学科评估预防治疗工作团队

由国家医疗卫生相关职能部门顶层设计一套老年患者综合评估方案。在医院建立多学科团队，对老年患者做综合评估。通过详细全面查体，对老年患者的疾病情况，各系统器官的功能性改变和器质性改变，心理改变，预期寿命等做出全面评估。有临床医师、药师、护师、康复师、营养师、心理咨询师等组成的团队。制定符合患者疾病特点的易于接受的个体化的药物治疗方案和非药物治疗方案。对患者精准治疗，个体化给药已成为医疗服务的的共同追求目标[12]。

4.2临床医师根据老年患者疾病特点合理选择药物并告知注意事项

各级医疗机构的医师，给老年患者要合理选择药物，避免不恰当用药带来的药物不良反应，避免出现“处方瀑布”现象。临床中，使用多重用药评价工具，最常使用的有Beers标准，该标准经过多次修订后，现有53条具体细则，分为3个类别，且列出了每种潜在不合理用药的证据级别[13]，进行初步筛查。同时参考中国老年人潜在不恰当用药目录。根据患者的疾病特点恰当选择药物，把老年人用药风险降到最低。同时医师给患者讲清楚治疗药物的种类、每一种药物的用法、注意事项及下次就诊的时间。患者对初次使用的药物，一定要看说明书的禁忌证，同时注意身体的变化如有无头晕、恶心、腹泻、心慌、气短、肌肉疼痛、皮肤改变、大小便的改变等症状，即使主观感觉无变化，3个月后也要检查肝、肾功能，早期发现ADR，早期进行处理。

4.3科学合理的管控好慢性疾病

老年患者要具备自我管控疾病的能力，对于失能患者由家人、照护者协助管理。对自身所患有的慢性疾病要有正确的认识，由于各系统器官的组织结构及生理功能随着年龄的增长而衰退，并且呈进行性不可逆转的变化，多成慢性，一旦患病，很难治愈，如高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病等疾病。虽然不能彻底治愈，但可以通过合理的药物治疗和非药物的辅助治疗方式，使疾病保持相对稳定的状态，减少并发症。另一方面，患者或家人对自己的查体报告、住院情况、出院小结、专科检查、专项检查、门诊病历、用药记录、康复训练等医疗资料方面做好保存或记录，以便动态观察疾病的发展变化，为医师调整药物或治疗方案提供参考资料，保证治疗的连续性，这样可以更科学合理地管控疾病。

4.4患者按照医嘱治疗同时改变不良生活习惯

老年患者要严格遵照医师的医嘱，按时规律的服用治疗和预防疾病的药物，不随意添加药物，不偏听、偏信没有科学依据的秘方、验方；要认识到药物不是万能的，也有毒副作用，不良反应等方面，要尽可能减少药物的种类；同时要认识到生活方式、生活习惯的改变在治疗、康复、预防疾病中的重要作用。

5 讨论

随着我国快速进入老龄化社会，老年患者多种慢性疾病共存和多种药物共同使用已成为常见现象，这给医务工作者带来了新的挑战。慢性病一般要长期用药，并且用药种类多。要认识到药品是防治疾病的物质基础，在疾病的治疗中绝大部分疗效是通过药品治疗而获得的，可见药物在防治疾病中占有重要地位。但药物也是一把双刃剑，要一分为二地看待药物的作用，既有治疗疾病有利的一面，也有产生不良反应有害的一面。作为医师要合理恰当地给患者使用药物，尽量减少药物的种类。共病的老年人多重用药很常见，进行适当的“减法”，避免不合理用药，可以有效解决多重用药问题[14]。临床医师在医疗实践中要积极地管理好多药共用，将给患者、家庭和社会带来很大的益处。因为用药不是目的，而是手段，减少衰老过程中的痛苦，改善老年人的生活质量才是最终目的[15]，帮助患者采取身心医学、行为医学、运动医学、生物医学、预防医学的综合治疗方法，与老年患者共同管理好慢性疾病，这也是医生的责任和义务，这也需要医务工作者在预防治疗老年疾病实践中不断总结经验和积极地探索思考。

[参考文献]

[1]康琳，刘晓红.老年患者的五项明智选择[J].中华老年医学杂志，2013，32（10），1136.

[2]崔娟，毛凡，王志会.中国老年居民多种慢性病共存状况分析[J].中国公共卫生，2016，32（1）：66-69.

[3]Moore KL，Boscardin WJ，Steinman MA，et al.Patterns of chronic co-morbid medical conditions in older residents of U.S.nursing homes：differences between the sexes and across agespan[J].J Nutr Health Aging，2014，18（4）：429-436.

[4]赵明中，胡大一，彭晓霞.老年患者共病及其管理[J].中华老年医学杂志，2015，34（12）：1364-1367.

[5]Ferner RE，Aronson JK.Communicating.information about drug safety[J].BMJ，2006， 333（7559）：143-145.

[6]徐中银，刘佳.某地区军队离休干部患病及用药情况调查[J].人民军医，2018，61（1）：34-37.

[7]杨堆近.老年患者合理用药的研究进展[J].临床合理用药杂志，2018，11（3c）：174-177.

[8]《中国国家处方集》编委会，中国国家处方集（化学药品与生物制品卷）[M].北京：人民军医出版社，2013： 399.

[9]丁玎，莫莉.关注老年人合理用药[J].实用老年医学，2016， 30（6）：443-447.

[10]方文武.社区老年人用药情况调查分析[J].海峡药学，2014，26（12）：206-208

[11]Rochon PA，Gurwitz JH.Optimising drug treatment for elderly people：the prescriping cascade[J].BMJ，1997，315（7115）：1096-1099.

[12]孫雪林，胡欣.老年人临床用药现状与合理用药[J].中国临床保健杂志，2018，21（1）：123-126.

[13]胡世莲，顾朋颖.加强对老年多重用药的管理[J].中国临床保健杂志，2018，21（2）：145-147.

[14]戚龙，董碧蓉.老年多病共存临床治疗决策新视角[J].现代临床医学，2014，40（2）：150-153.

[15]刘俊含，施红，奚桓.老年人多重用药问题思考及老年人用药策略建议[J].中国临床保健杂志，2018，21（2）：160-163.

（收稿日期：2018-07-05 本文编辑：许俊琴）