经尿道输尿管镜钬激光碎石术对复杂性输尿管上段结石患者术后康复及并发症发生率的影响

2018-12-26洪杰

中国当代医药 2018年31期

洪杰

[摘要]目的探讨经尿道输尿管镜钬激光碎石术对复杂性输尿管上段结石患者术后康复及并发症发生率的影响。方法选取2013年12月～2017年12月我院收治的107例复杂性输尿管上段结石患者，按术式不同分为对照组（53例）与观察组（54例）。对照组采取经皮肾镜气压弹道碎石术治疗，观察组采取经尿道输尿管镜钬激光碎石术治疗。比较两组的手术情况、一次碎石成功率、术后并发症发生率及术前、术后2个月生活质量（SF-36评分）。结果两组的手术用时比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组的住院时间、术后血尿持续时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的一次碎石成功率（92.59%）與对照组（96.23%）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组的术后并发症总发生率为3.71%，低于对照组的16.98%，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后2个月的SF-36评分均较术前提高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论复杂性输尿管上段结石患者予以经尿道输尿管镜钬激光碎石术治疗不仅效果确切，且可显著促进患者康复，减少并发症发生，提高患者生活质量。

[关键词]复杂性输尿管上段结石；经尿道输尿管镜钬激光碎石术；术后康复；并发症

[中图分类号] R693.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）11（a）-0102-04

Influence of transurethral ureteroscopic holmium laser lithotripsy on postoperative rehabilitation and incidence of complications in patients with complicated upper ureteral calculi

HONG Jie

Department of Urology， People′s Hospital of Poyang County in Jiangxi Province， Poyang 333100， China

[Abstract] Objective To explore the influence of transurethral ureteroscopic holmium laser lithotripsy on postoperative rehabilitation and incidence of complications in patients with complicated upper ureteral calculi. Methods From December 2013 to December 2017， 107 patients with complicated upper ureteral calculi were selected and divided into the control group with 53 cases and the observation group with 54 cases according to operative method. The control group was treated with percutaneous nephrolithotomy， and the observation group was treated by transurethral ureteroscopic holmium laser lithotripsy. The operation condition， the one time success rate of lithotripsy， the incidence of postoperative complications， and the quality of life （SF-36 score） before and 2 months after operation were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the operative time between the two groups （P>0.05）. The duration of hospitalization and postoperative duration of hematuria in the observation group were shorter than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The one time success rate of lithotripsy in the observation group was 92.59%， which was not significantly different from that in the control group （96.23%）（P>0.05）. The total incidence of postoperative complications in the observation group was 3.71%， which was lower than 16.98% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The SF-36 scores of the two groups increased at 2 months after operation， and which in the observation group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The treatment of complicated ureteral calculi with transurethral ureteroscopic holmium laser lithotripsy is effective， and it can significantly promote the recovery of the patients， reduce complications and improve the quality of life of the patients.

[Key words] Complicated upper ureteral calculi； Transurethral ureteroscopy holmium laser lithotripsy； Postoperative rehabilitation； Complications

复杂性输尿管上段结石是指于输尿管上段产生长时间嵌顿，且直径>1.0 cm，形状欠规则的特殊输尿管结石类型之一，一般病程较长，临床表现为右下腹疼痛、腰部不适、血尿等，常并发感染及梗阻，对患者肾功能造成严重损害[1-2]。如何有效清除結石、消除梗阻、避免结石进一步增长与感染发生为治疗该病的关键。传统开放性手术虽治疗效果尚可，但存在创伤重、并发症多、恢复慢等缺陷[3]。近年来，随着微创技术不断发展，经尿道输尿管镜钬激光碎石术、经皮肾镜气压弹道碎石术逐渐被应用于输尿管结石治疗中，临床研究证实其可一定程度避免传统开放性手术的缺陷，改善患者预后[4]。但目前，关于两种术式治疗复杂性输尿管上段结石的优劣对比临床尚报道较少。本研究选取我院收治的复杂性输尿管上段结石患者，分为两组应用不同术式治疗，旨在进一步分析其治疗效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2013年12月～2017年12月我院收治的107例复杂性输尿管上段结石患者，按术式不同分为对照组（53例）与观察组（54例）。观察组中，男31例，女23例；年龄19～76岁，平均（47.86±6.92）岁；结石位置：左侧输尿管29例，右侧输尿管25例；结石直径1.1～4.0 cm，平均（1.89±0.34）cm；结石滞留时间12周～7年，平均（19.58±6.38）周。对照组中，男32例，女21例；年龄20～78岁，平均（48.25±7.47）岁；结石位置：左侧输尿管30例，右侧输尿管23例；结石直径1.2～4.1 cm，平均（1.96±0.31）cm；结石滞留时间12周～6年，平均（20.34±6.05）周。两组的性别、结石位置、年龄、结石直径、结石滞留时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2纳入标准

①均经静脉肾盂造影、B超等检查证实为复杂性输尿管上段结石；②结石直径>1.0 cm，结石滞留时间≥12周；③患者均知晓本研究并签订同意书。

1.3排除标准

①合并尿道狭窄者；②合并血液系统疾病、慢性肾病及恶性肿瘤者；③心、肝、肺等脏器产生器质性病变者；④临床资料不全者。

1.4方法

对照组采取经皮肾镜气压弹道碎石术治疗，患者取截石位，采用全身麻醉，向患侧输尿管放入输尿管导管，以生理盐水加压持续滴注，而后改为俯卧位，于超声辅助下穿刺肾盂，在拔除针芯可见尿液流出后，放入安全导丝，以筋膜扩张器适当扩张通道，放入肾镜鞘，找到结石，以瑞士第五代EMS超声气压弹道碎石清石系统将结石击碎、取出，于术后置双J管。

观察组采取经尿道输尿管镜钬激光碎石术治疗，患者取截石位，采用腰硬联合麻醉，经由输尿管膀胱开口放入输尿管镜，至输尿管上段处后探查结石大小、数量及同附近组织关系等情况，放入钬激光光纤，延伸至结石处，功率设置为10～16 W，依据结石情况，采取“虫噬”“蚕食”方法碎石，将结石击碎到直径 <3 cm，而后以取石钳或套石篮取出，进行输尿管镜检查未见结石残留后置双J管。两组手术均由同一组医护人员完成。

1.5观察指标

①比较两组的手术用时、住院时间、术后血尿持续时间等手术情况；②记录两组的一次碎石成功率，以术后5 d进行腹部X线片检查未见结石残留或者结石直径<3 mm判定为一次碎石成功；③观察两组的术后并发症发生情况，如输尿管损伤、肉眼血尿、结石再梗阻、感染、发热等；④术后进行2个月随访，以健康调查简表（SF-36）评价两组术前、术后2个月的生活质量，总分100分，分值越高生活质量越高[5]。

1.6统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采取独立样本t检验，组内比较采取配对t检验，计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组手术情况的比较

两组的手术用时比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组的住院时间、术后血尿持续时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组一次碎石成功率的比较

观察组一次碎石50例，一次碎石成功率为92.59%（50/54）；对照组一次碎石51例，一次碎石成功率为96.23%（51/53），两组比较差异无统计学意义（χ2=0.157，P=0.692）。

2.3两组并发症总发生率的比较

观察组的术后并发症总发生率（3.71%）低于对照组（16.98%），差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.4两组手术前后SF-36评分的比较

两组术前的SF-36评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。经随访，无脱落病例，两组术后2个月的SF-36评分均较术前提高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

输尿管结石病因较复杂，与饮食结构及成分、代谢、遗传等多种因素有关，以往临床常采用开放输尿管切开取石术治疗，但手术创伤重、风险高、不易被患者接受，体外冲击波碎石为治疗该病的微创术式，可经由体外冲击波作用于结石表面产生应力作用及空化效应从而起到碎石效果，具有非侵入性、创伤小、可进行多次治疗、并发症少等优点，但因输尿管管腔较狭窄，结石附近液体空隙小，冲击波的空化效应弱，致使其结石清除率较低，对直径>1 cm结石清除率仅在59%左右，特别是对于滞留时间长、直径大、输尿管和结石紧密粘连、存在肉芽组织包裹或者合并狭窄、息肉等因素的复杂性输尿管上段结石治疗效果更差[6-7]，因此，探寻一种安全有效的治疗手段受到临床重点关注。

近年来，随着微创泌尿外科技术不断发展，经皮肾镜气压弹道碎石术、经尿道输尿管镜钬激光碎石术逐渐被引入输尿管结石临床治疗中，本研究对两种术式治疗复杂性输尿管上段结石的效果进行分析，结果显示，两组手术用时、一次碎石成功率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组的住院时间、术后血尿持续时间均短于对照组，术后并发症总发生率低于对照组（P<0.05），这与鲁成军等[8]的研究结果一致，提示采用经尿道输尿管镜钬激光碎石术治疗不仅疗效确切，且可促进患者康复，减少并发症发生。分析其原因在于经皮肾镜气压弹道碎石术术中需创建肾造瘘口与通道，手术创伤较大，术中出血显著增多，且患者需在肾造瘘口愈合之后方可出院，会显著延长患者住院时间，增加术后并发症发生率[9-10]。钬激光为稀有元素产生的一种脉冲式固体激光，波长2100 nm，其产生的激光可瞬间产生较大能量，使局部递质形成汽化泡从而冲击结石，最终将其粉碎，且钬激光粉碎结石时产生热能作用范围有限，生物穿透范围<0.5 mm，对附近组织不会造成严重损害，利于减少脏器损伤发生率，加速患者术后恢复；再者，其不仅适用于各种内镜设备，针对结石大小选择适当功率，且在碎石时可同时处理输尿管息肉与梗阻，并能对附近出血组织施行止血，利于保证碎石效果，减少术中大出血发生[11-13]。此外，本研究结果显示，观察组术后2个月的SF-36评分高于对照组（P<0.05），提示应用经尿道输尿管镜钬激光碎石术治疗可显著提高患者生活质量。推测其原因与采用该术式治疗后患者康复进程加快、并发症发生情况减少等有关。但在应用该术式治疗时需注意以下事项：①术前完善各项检查，掌握手术适应证，以降低手术风险，提高手术成功率；②术中以低频率钬激光进行碎石，确保结石能最大限度地被粉末化；③术中可常规放置输尿管软镜鞘，利于输尿管镜和套石篮反复进出，防止高流量灌注造成肾盂内压过度升高，减少感染发生情况；④术中可应用生理盐水进行连续低流量灌注清洗，以保持术野清晰，并将感染性物质引流出体外；⑤于碎石过程中，对体积较大无法顺利排出结石碎片，应使用套石篮将其取出，以提升结石清除效果；⑥术后在患者身体状况允许条件下可采用倒立体位排石，在必要时可应用排石机进行辅助排石[14-15]。

综上所述，复杂性输尿管上段结石患者给予经尿道输尿管镜钬激光碎石术治疗不仅疗效确切，且能显著促进患者康复，减少并发症发生，提高患者生活质量。

[参考文献]

[1]李文威，周微，丁智兵，等.复杂性输尿管上段结石患者的手术方案选取及取石碎石效果研究[J].微创泌尿外科杂志，2016，5（4）：213-217.

[2]赵书润，鹿占鹏.后腹腔镜与经皮肾镜用于复杂性输尿管上段结石治疗的术后创伤程度比较[J].海南医学院学报，2016，22（12）：1246-1249.

[3]徐伟，郑奇传.后腹腔镜下输尿管切开取石术在输尿管上段结石中的应用及手术技巧探讨[J].实用临床医药杂志，2016，20（13）：115-116.

[4]阮磊，袁利荣，鲁来兴，等.输尿管镜下钬激光碎石术治疗复杂性输尿管上段结石的疗效和安全性分析[J].浙江创伤外科，2015，20（4）：789-790.

[5]谢留定，白志功，宋中建，等.体外冲击波碎石后不同手术时机治疗输尿管结石的疗效比较[J].腹腔镜外科杂志，2017，22（7）：497-500.

[6]马玉生，许孝新，焦念辉，等.后腹腔镜与开放性输尿管切开取石术对患者免疫功能影响的比较[J].中国微创外科杂志，2016，16（9）：828-832.

[7]李文威.不同术式对复杂性输尿管上段结石治疗效果的比较[J].西南国防医药，2017，27（1）：46-48.

[8]鲁成军，王亦农，田金波，等.三种微创碎石术治疗复杂性输尿管上段结石的临床对比研究[J].腹腔镜外科杂志，2017， 22（7）：501-504.

[9]林德进，康永胜，唐云峰.经皮肾镜微通道气压弹道碎石和输尿管硬镜钬激光碎石治疗输尿管上段嵌顿性结石的效果比较[J].中国医学创新，2018，15（6）：54-56.

[10]何跃，奉友刚，何俊，等.经皮肾镜微通道气压弹道碎石和输尿管软镜钬激光碎石治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效比较[J].四川医学，2016，37（3）：329-331.