妇科肿瘤继发输尿管梗阻的泌尿外科治疗

林云华 王俊生 王永兴 张俊 范惠玲 姜永光

1首都医科大学附属北京安贞医院泌尿科 100029 北京

妇科肿瘤继发输尿管梗阻者常见，易导致肾功能不全甚至尿毒症，临床处理比较困难。2005年1月～2016年12月我们与妇科合作，采用输尿管内留置双J管治疗妇科肿瘤继发的输尿管梗阻56例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组56例女性，年龄25～83岁，平均52岁。单侧梗阻35例，双侧输尿管梗阻21例。其中上段梗阻(骶髂关节上缘以上)5例，中段(骶髂关节上下缘之间)和下段梗阻(骶髂关节下缘以下)51例。两侧梗阻部位不同时，将梗阻较重侧计入统计。轻度肾积水10例，中度29例，重度17例(两侧积水程度不同时，将积水较重侧计入统计)。置管前血肌酐<106 μmol/L者15例，106～442 μmol/L者33例，>442 μmol/L者8例(其中3例急性无尿者血肌酐>1 000 μmol/L)，平均178 μmol/L。原发病因：宫颈癌31例，卵巢癌18例，其他妇科肿瘤者7例。置管前输尿管均未曾接受手术治疗，10例曾行放疗，23例曾行化疗，16例曾行放疗+化疗。置管前所有病例均行CT或MR尿路成像以明确梗阻的部位、长度。

1.2 手术方法

首先试行逆行置管。局麻或硬膜外麻醉后，取截石位，在膀胱镜(Wolf F19.5/22，德国)监视下，向输尿管内置入导丝(COOK超滑 美国)，沿导丝留置双J管(BARD F7美国)。若膀胱镜置入导丝或导管不顺利，则改用输尿管镜(Wolf F8.0/9.8，德国)置入导丝，沿导丝缓慢进镜至输尿管受阻部位，再调整导丝并留置双J管。若膀胱镜和输尿管镜逆行置管均失败，经重新评估及与患者协商，一般状况较好者，全麻下改用经皮肾镜(Wolf F20，德国)下顺行置入双J管；一般状况较差者或经皮肾镜顺行置管亦失败者，采用经皮肾穿刺造瘘进行外引流；部分患者选择等待观察。置管成功后立即行KUB检查确认双J管位置。常规使用抗生素预防和治疗感染。视双J管材质和患者身体状况，每3～12个月更换一次。

2 结果

本组单侧梗阻35例中，逆行置管成功27例，顺行置管成功2例，成功率82.9%；外引流1例；等待观察5例。双侧梗阻21例(42侧)中，逆行置管成功25侧，顺行置管成功3侧，成功率66.7%；外引流3侧；等待观察11侧。双J管置管总的成功率为74.0%(57侧/77侧)。置管成功后2周时复查，肾积水均有不同程度缓解，平均血肌酐降至115 μmol/L(较术前下降35.4%)，其中3例双侧梗阻急性无尿患者血肌酐均降至300 μmol/L以下。置管术后除轻度发热、血尿和局部刺激症状外，无其他严重并发症发生，无操作相关性死亡。

置管后46例患者获得随访，随访时间3～36个月。初次成功置管后输尿管再发梗阻12例(21.4%)，发生在初次置管后1周～6个月，其中9例成功更换双J管。20例(43.5%)死于妇科肿瘤晚期相关并发症；26例(56.5%)生存至今，其中18例输尿管内置管达1～36个月，病情稳定，定期更换双J管全部成功。

留置双J管的相关并发症包括膀胱输尿管反流、腰部不适、膀胱刺激症状、血尿、感染、支架管脱落、结石形成等。经皮肾穿刺造瘘进行外引流的相关并发症包括腰部不适、血尿、感染、导管脱落、结石形成、造瘘口皮肤并发症等。

3 讨论

妇科肿瘤多位于盆腔，与输尿管临近，继发输尿管梗阻者常见。输尿管梗阻可导致肾积水、肾功能不全乃至尿毒症，而肾功能受损也影响了肿瘤的进一步治疗和预后。因此，尽早解除梗阻，挽救肾功能是输尿管梗阻首要的治疗原则。

妇科肿瘤继发输尿管梗阻，多是由于肿瘤组织或肿大淋巴结压迫输尿管、肿瘤直接浸润输尿管、盆腔手术或放疗后的瘢痕牵拉等所致，患者多为恶性肿瘤晚期，体质较差[1]。由于输尿管内留置双J管因操作简单，创伤小，重复性强，引流效果好，生活质量高，且女性尿道短，操作时痛苦较小，容易被接受，适合作为首选方案。

据文献报道输尿管内留置双J管治疗恶性肿瘤继发的输尿管梗阻成功率为47%～86%[2, 3]本组为66.7%。各医疗机构的结果相差较大，可能与肿瘤构成、样本大小及支架管的设计和生物相容性不同有关。置管能否成功与性别、肾积水程度、置管前血肌酐水平、置管后肿瘤有无后续治疗、血尿程度、尿道狭窄与否及膀胱镜下是否可见肿瘤浸润等有关[2～7]。

结合文献和本组治疗输尿管梗阻的体会，总结双J管置入失败的原因主要是输尿管口难以辨认以及输尿管严重狭窄。

在因恶性肿瘤所致的输尿管梗阻行双J管置入的失败病例中，最主要的原因是输尿管开口寻找失败[4～6]。双J管置入最重要的一步是输尿管开口的辨认。若肿瘤体积巨大，压迫膀胱，输尿管开口常出现移位，且膀胱镜下往往视野狭小，进镜的角度，深度以及注水量都受到限制；既往手术瘢痕和放疗的干扰和牵拉，也可使输尿管开口出现移位；肿瘤直接侵犯、坏死组织覆盖、血尿、放射性膀胱炎滤泡等干扰(图1)，更增加了定位难度。此时首先要保证麻醉的效果，反复注水和放水，保持视野清晰，在镜下沿膀胱颈和输尿管间嵴仔细寻找输尿管开口位置。输尿管开口位置一般对称，因此也可先找到容易辨认的一侧，再在对称位置寻找另一侧。也可配合注射速尿或亚甲蓝通过观察喷尿尿流，或试插软导丝确定输尿管口。本组病例通过上述方法均顺利找到输尿管口。王海峰等[8]报道了用电切滤泡至肌层的方法寻找困难输尿管口，效果满意，可考虑作为一种选择。

输尿管严重狭窄特指妇科肿瘤直接浸润或瘢痕牵拉扭曲所致，肿瘤浸润将使输尿管内置管的失败风险增加3倍[4]。若膀胱镜置入导丝或导管失败，不可盲目用力以免损伤输尿管，建议换用输尿管镜，沿导丝缓慢进镜至输尿管受阻部位，看清后通过冲水、旋转、缓慢扩张、调整导丝角度或使用球囊扩张将导丝送过狭窄段，再安全留置双J管。输尿管镜置管亦失败者，需重新评估患者，若一般状况允许，且患者希望采用内引流，可改行经皮肾镜下顺行放置双J管(图2)。

A：箭头所指为输尿管开口；B：置管成功。

图1放疗后膀胱镜下输尿管口难以辨认

A：右侧输尿管中段梗阻，逆行插管失败；B：改行经皮肾镜下顺行插管后拍片。

图2逆行插管失败后改用顺行置管成功

逆行和顺行输尿管内留置双J管均失败者，可改行经皮肾造瘘术外引流治疗或等待观察。经皮肾造瘘术成功率高，但长期留置肾造瘘管并发症多，如造瘘管脱落、堵塞、造瘘口皮肤并发症、睡眠体位受限等，总的来说生活质量低于输尿管内置管[9]。而对于单侧积水，或双侧积水一侧置管已成功的患者，若无明显症状，肌酐稳定，经与患者协商，也可以考虑等待观察。

置管后应立即拍摄KUB确认双J管位置是否符合预期，若发现位置不合适可马上予以调整。

尿路梗阻常伴有感染，侵入性操作也有感染风险，因此本组术后常规使用抗生素3 d预防感染。若术后出现发热、血象升高等感染表现则适当延长抗感染疗程，或根据药敏结果更换抗生素。

本组初次成功置管后1周～6个月输尿管再发梗阻12例(21.4%)，表现为肾积水不能缓解、腰痛再发、血肌酐水平上升等。文献报道结垢和肿瘤生长是导致支架堵塞甚至失败的常见原因[9]，处理方法是及时更换双J管，失败者可考虑经皮肾造瘘术。Izumi等[10]指出，输尿管内置管前血肌酐>106 μmol/L者及置管后肿瘤未做进一步治疗者预后差；预后也与肿瘤类型有关，妇科肿瘤继发梗阻者预后较好。有学者主张同侧输尿管内留置2根双J管，虽然引流效果好，但在对输尿管梗阻严重的患者中操作并不容易[6]。采用金属支架管对于外压迫性输尿管梗阻有一定效果，但费用高，放置困难，其长期疗效也有待进一步随访观察[11]。

双J管的定期更换一般视支架管的材质和患者个体差异。普通材质的双J管一般3个月左右更换。带涂层的双J管和金属支架管可延长至一年更换一次。但对于易形成结石和肿瘤发展较快的患者。支架管的更换期限应适当提前。本组初次留置双J管通常采用普通材质，第一次更换双J管时再根据引流效果、患者预期寿命、耐受性、成本费用等综合考虑来选择不同类型双J管。

另外，我们也尝试了在妇科复杂肿瘤手术前、放疗化疗前输尿管内预防性置管，有预防输尿管损伤和积水的效果，进一步资料还在收集整理中。

本组资料显示，输尿管内留置双J管治疗妇科肿瘤继发的输尿管梗阻，创伤小，生活质量高，可作为首选治疗方法。置管失败者宜个体化选择行经皮肾造瘘术外引流治疗或等待观察。置管后宜定期更换，密切监测。