高功率绿激光汽化切除术与经尿道前列腺电切术治疗良性前列腺增生症的疗效比较

盛烨华 滕竞飞 艾星 刘宇静

1江苏省海门市中医院泌尿外科 226100 江苏海门2中国人民解放军陆军总医院泌尿外科3中国人民解放军陆军总医院医学工程科

经尿道前列腺电切术已被公认为手术治疗BPH的首选方法。随着科学技术的不断发展，经尿道前列腺手术出现如等离子电切术[1]、各类经尿道激光手术、前列腺扩开术等手术方式。绿激光汽化术曾因其安全性和易操作性，被认为有可能重新定义前列腺手术金标准的手术方式，随着绿激光功率提高、手术方式的改良(由侧出纯汽化术改为直出汽化切除术)，绿激光手术效率大大提高。本研究就高功率绿激光汽化切除术与经尿道电切术的疗效进行回顾性分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2015年1月～2016年12月江苏省海门市中医院泌尿外科收治的272例BPH患者的临床病理资料。纳入标准：①接受经尿道前列腺电切术或经尿道绿激光汽化切除术治疗；②术后病理证实为良性前列腺增生；排除标准：①有肝、肾、心、脑疾病等相关性器质性病变；②有糖皮质激素应用史和免疫系统疾病史；③不能除外前列腺癌；④有严重尿路感染、严重尿道狭窄；⑤脊柱，关节畸形影响手术操作。

研究共纳入246例患者，病程6～12个月，采用经尿道前列腺电切术治疗(对照组)107例，年龄47～89岁，平均(62.6±7.4)岁；前列腺质量平均(58.7±19.2)g。采用经尿道绿激光汽化切除术(实验组)139例，年龄36～82岁，平均(58.8±6.3)岁；前列腺质量平均(60.6±21.5)g。

两组患者的基线资料，差异无统计学意义(χ2检验，P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

实验组采用绿激光汽化切除术治疗，采用北京瑞尔通公司2016年上半年上市的高功率绿激光手术系统，设置最大功率为160 W ；光纤使用直径为750 μm的直出发光光纤，激光向前端直射发出。对患者进行硬膜外阻滞麻醉，患者取截石位；灌洗液是无菌生理盐水，膀胱镜使用美国奥林巴斯绿激光专用镜，外鞘为F26，内鞘为F24，光纤器械通道为F4，水循环方式为持续灌流，光学试管为30°。汽化切除组织时激光初始功率设置为80 W，随手术进行逐步升至160 W，光纤距离组织约为0.5 mm；止血时患者的光纤离开组织大约为2～3 mm，使得激光功率降低至30 W[2]；汽化切除自膀胱颈6点处开始，后沿5、7点逐步汽化切除整个腺体，最终汽化切除深度以可见膀胱颈环行纤维为标准[3]。汽化切除后无需二次止血，术毕留置F18双腔气囊导尿管。

对照组采用经尿道电切术治疗，使用美国奥林巴斯电切镜进行手术，设定电切功率为130 W，电凝功率为85 W，灌洗液为5%甘露醇。对患者进行硬膜外阻滞麻醉(与实验组相同)，患者取截石位(与实验组相同)，电切从患者的膀胱颈6点开始，在患者的5～7点范围内进行电切操作，直至精阜上缘。中叶完成之后逐步延伸至两侧叶4、8点，再逐步作用于整个前列腺，切除深度以可见膀胱颈环行纤维为标准[3]。电切结束后将电凝功率调整50 W二次止血，术毕留置F18三腔气囊导尿管，并对膀胱进行冲洗直至冲洗液颜色无明显红粉色。

1.3 观察指标

①术前与术后1个月Qmax、QOL、IPSS；②手术时间、术中出血量；③并发症状发生率、留置导尿管时间、膀胱冲洗时间及住院时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 切除前列腺质量、手术时间、术中出血量比较结果

本组切除前列腺质量、手术时间及术中出血量比较见表1。

表1 前列腺质量、手术时间及术中出血量比较

2.2 术前和术后Qmax、QOL、IPSS结果比较

手术前后Qmax、QOL、IPSS比较结果见表2。

2.3 术后并发症及术后留置导尿管时间、膀胱冲洗时间、住院时间

术后并发症发生率、留置导尿管时间、膀胱冲洗时间、住院时间见表3。

表2 术前和术后Qmax、QOL、IPSS比较

表3 术后术后观察指标结果

3 讨论

BPH的发病率会随着年龄的增加不断地增长，经尿道前列腺电切术目前仍然是治疗BPH的主要手术方式。但是部分患者在围手术期会出现不同程度的出血和尿失禁、电切综合征、性功能衰退等并发症。高功率绿激光汽化切除术是目前治疗该项疾病的新型方法，绿激光主要是由掺钕钇铝石榴石激光通过磷酸钛氧钾晶体使得波长为1 064 nm的激光转换成为532 nm的激光，激光能量极易被氧合血红蛋白吸收，几乎不被水吸。该项手术方法具有较好的止血作用，减少对周围组织的损伤[4]，术中出血和术后并发症相比经尿道电切术都有明显优势；过去绿激光技术由于功率过低，只有80 W、100 W，而且是侧出纯汽化手术，会导致手术时间过长且腺体去除率低。而本研究使用的功率高达160 W的绿激光手术系统，由于功率提升，并且由传统的绿激光侧出汽化方式改良成为直出汽化切除方式，大幅度提升手术效率，缩短了手术时间，并且能大量汽化切除增生腺体，接近或达到前列腺包膜的水平[5]。

相比经尿道电切术手术时间更短；两组患者术前术后Qmax、QOL及IPSS水平较术前均有显著改善，实验组短暂性尿失禁及继发性出血的发生率明显低于对照组。这一结果与国内外相关报道一致[6～8]，提示高功率绿激光治疗BPH疗效确切，与经尿道电切术无差别。绿激光穿透深度只有0.8 mm，热传导效果较小，对周围组织无明显损伤，能在汽化的组织上形成1～2 mm的凝固层，可防止术后组织水肿、坏死及腐肉形成，凝固带封闭血管起到有效止血作用，同时也可以减少冲洗液的吸收。绿激光对组织毛细血管汽化同时封闭，汽化止血同时完成，几乎没有出血。手术使用生理盐水作为冲洗液，避免低钠血症发生，避免电切综合征。绿激光手术由于不产生电流，故对闭孔神经刺激小，术中一般不产生闭孔神经反射[9]。对合并心血管疾病(如安装心脏起搏器等)患者同样可进行手术治疗，因此对于高龄高危BPH患者，绿激光具有很大优势。由于绿激光术中出血少，术后并发症低的优势也得以发挥[9～10]；绿激光在术后留置导尿管时间，膀胱冲洗时间，住院时间方面都明显少于经尿道电切术。此外，随着绿激光手术在临床越来越多的使用，相关手术技术方法也日趋成熟规范，由最初的侧出绿激光汽化方式演进而来的直出绿激光汽化方式[11]，再到更进一步的直出绿激光汽化+切除的方式，进一步缩短手术时间，有效控制术中出血，以及去除更大比例的前列腺增生组织[12]。由于时间短、样本少等条件制约，本研究未对两组术后并发症情况进行进一步深入探讨，有待更有针对性的术后并发症的专门临床研究予以验证补充。

综上所述，相比经尿道电切术，绿激光汽化切除术是更加安全，高效的治疗良性前列腺增生症的手术方式，在术中出血控制，术后患者恢复等方面相比经尿道电切术有明显优势值得更加广泛的学习和开展。