经尿道980 nm红激光前列腺剜除术治疗前列腺增生的小样本临床配对研究

付春龙 张亚群 吴鹏杰 朱生才 王鑫 陈鑫 侯惠民 宋新达 程万里 王建业 刘明

1北京协和医学院研究生院 北京医院泌尿外科 100730 北京2北京医院泌尿外科 国家老年医学中心

BPH的发病率随着年龄的增加而逐年上升，是引起中老年男性排尿障碍的常见疾病[1]。TURP一直是治疗BPH的“金标准” ，可显著改善大部分BPH患者的LUTS，但其术中、术后颇多的并发症也使其备受关注。经尿道等离子双极前列腺切除术(bipolar transurethral plasma Kinetic prostatectomy, TUPKP)使用的是等离子双极电切系统[2]，使用生理盐水作为冲洗液，很少发生TUR综合征，并与TURP采用相似的手术方法，作为TURP的另外一种选择，因此在临床上被广泛使用。自2007年红激光被美国FDA批准用于前列腺增生手术以来[3]，因其具有良好的切割及止血效果，在治疗BPH方面开始广泛应用，目前国内各中心并未广泛应用红激光进行前列腺剜除术，即使是使用红激光治疗BPH的中心，大部分采用的是经尿道红激光前列腺汽化切除术[4]。基于以上原因，为了研究经尿道前列腺红激光剜除术(Diode Laser Enucleation of the Prostate, DiLEP)在BPH患者中的应用价值，我们进行了此次研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2016年12月～2017年12月期间在北京医院泌尿外科住院的50例BPH患者入组，其中25例患者行DiLEP，配对同时期25例患者行TUPKP。

病例纳入标准：①符合前列腺增生外科治疗适应证[1]；②年龄60～80岁；③前列腺体积(经直肠超声计算)>30 ml；④排除血PSA≥4 μg/L者或直肠指诊、前列腺超声提示前列腺癌患者。

病例排除标准：①具有BPH外科手术治疗病史的患者；②合并严重的内科疾患、停止服用抗凝药物小于7 d、严重的尿路感染；③PVR>50 ml；④患有老年痴呆及认知能力有障碍的患者；⑤术前留置尿管患者。

50例患者全部行DRE、PSA检测、经直肠前列腺超声检查(TRUS)、PVR及Qmax、测定前列腺体积(前列腺左右径×前后径×上下径×0.52)、术前血Hb值、术后血Hb值、记录手术时间、术中冲洗液体积、术后留置尿管时间、术后住院时间、术中及术后并发症发生情况 。两组患者术前基本情况比较见表1。

表1 两组患者术前基本情况比较

两组比较，均P>0.05。

1.2 手术方法

两组手术均由同一组经验丰富的医师完成。

DiLEP组采用国产龙慧珩公司980 nm红激光系统,选择功率80～100 W，连续模式。 配套使用国产Hawk F26.5连续灌洗式前列腺激光切除镜及激光专用操作手件，另外使用同一品牌粉碎镜和组织粉碎器。患者取截石位，常规碘伏消毒铺巾。手术采用连续硬膜外麻醉或全麻。术中用生理盐水作为冲洗液。手术步骤：直视下进镜，观察尿道、精阜、膀胱颈部、输尿管开口、膀胱各壁黏膜以及小梁增生情况。用激光环形打开膀胱颈部黏膜(图1A)，在精阜水平近端打开前列腺尿道黏膜(图1B)，划定手术剜除范围(尤其是后尿道12点黏膜预先离断，保留远端黏膜)。在12点位置连接膀胱颈部和前列腺尖部这两个同心圆，分割前列腺左右叶(图1C)。在尖部5、7点位置找到包膜层次，连接5、7点，在6点处沿包膜层次分离中叶直至膀胱颈，在颈部已打开黏膜处进入膀胱，做好隧道(图1D和图1E)。然后顺、逆时针方向沿包膜层面分别剜除两侧叶(图1F和图1G)，在12点处汇合，整叶法剜除腺体。如果前列腺体积超过80 ml，采用5、7点做沟完全分割中叶和两侧叶，逐次剜除中叶和左右叶，依次推入膀胱。创面激光止血后更换粉碎镜和组织粉碎器将游离腺体粉碎吸出(图1H)。留置F22三腔尿管，持续膀胱冲洗。

TUPKP组采用Olympus公司的等离子双极电切系统，电切功率160 W，电凝功率80 W，灌洗液为生理盐水，前列腺三叶增生者先做中叶切除，再切除两侧叶，5、7点切割中叶至前列腺外科包膜；两侧叶切割前在精阜水平先作一圈点状切割作为标志，然后将电切镜转向12点处的颈部行增生组织的切割，直至外科包膜。修整创面，被动排尿试验正常为手术满意标准 。术后置三腔导尿管，常规膀胱持续冲洗 。TUPKP组采取的手术步骤与文献[5～7]描述相似。

A：环形打开膀胱颈黏膜；B：精阜近端打开尖部黏膜；C：尖部12点位置分割前列腺左右叶；D：尖部解剖中叶腺体与包膜间的层次；E：6点位置做好中叶腺体与包膜间的隧道；F：剜除腺体右侧叶；G：剜除腺体左侧叶；H：粉碎膀胱内游离腺体。

图1DiLEP手术示意图

1.3 评价指标

记录手术时间、术中冲洗液体总量、术后血Hb值、术后留置尿管时间、术后住院时间、术中并发症和术后并发症发生情况。采用Clavien-Dindo分级评价两组术后并发症情况。

1.4 统计学方法

2 结果

所有患者手术顺利完成。收集DiLEP组和TUPKP组的手术时间、术中冲洗液体总量、术后留置尿管时间、术后住院时间等资料，用术前和术后血Hb差值表示患者术中出血情况，组间比较均差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。两组术中均无并发症发生，术后拔尿管前DiLEP组和TUPKP组分别有1例和3例发生膀胱痉挛，拔除尿管第2天两组分别有1例和4例出现急迫性尿失禁，TUPKP组有2例再次放置尿管。

DiLEP组与TUPKP组相比，在手术时间、术中冲洗液体积、留置尿管时间方面差异有统计学意义(P<0.05)；在膀胱冲洗时间和术后住院时间方面差异无统计学意义(P>0.05)。术后第2天行血Hb检查，手术前后差值比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者均未发生术中并发症。DiLEP组术后并发症有2例，分别为膀胱痉挛(术后拔尿管前)和急迫性尿失禁(拔除尿管第2天)各1例；TUPKP组术后拔尿管前有3例膀胱痉挛，急迫性尿失禁(拔除尿管第2天)4例，再次放置尿管2例。按Clavien-Dindo分级评价标准，两组术后并发症均为Ⅰ级，可认为均无严重并发症。DiLEP组在手术时间、术中出血量、术中冲洗液体积、术后留置尿管时间和并发症发生情况与TUPKP组相比，具有优势。

表2 两组患者术后基本情况比较

3 讨论

BPH是引起中老年男性最常见的排尿障碍疾病，已经是全世界泌尿外科诊疗领域的重要问题。随着内腔镜技术的发展，处理大体积前列腺的效率明显提高，手术时间缩短，因此泌尿外科医生很少再选择开放性前列腺摘除术来治疗BPH，而是选择经尿道的腔镜手术。尽管TURP一直是治疗BPH的“金标准” ，可显著改善大部分BPH患者的LUTS，但是此项技术的诸多劣势在临床工作中是不可被忽视的。 因此，泌尿外科医生致力于探索治疗BPH疗效及安全性更高、并发症更少的手术方法。

激光在泌尿外科领域的应用始于1966年[8]，其设备和技术的飞速发展和激光的物理学特性，显示出激光治疗BPH的独特优势，因此在治疗BPH领域中被广泛应用[9]。

钬激光和绿激光是目前临床最为常用的激光。钬激光波长为2 140 nm，极易被水吸收，前列腺剜除术(HoLEP)是钬激光主要的手术方式。虽然它的短期疗效已被国内外学者证实，并且可用于任何体积的前列腺，但HoLEP技术复杂，学习曲线长，钬激光爆震效果好而凝固止血效果差，止血技术较难掌握，限制了它在临床的应用[10]。

绿激光波长为532 nm，极易被血红蛋白吸收，具有较好的组织汽化效果，但对于较粗的动脉出血很难止血。绿激光不易被水吸收，容易出现膀胱副损伤。侧出汽化的方法很难切除到达包膜，增加了腺体残留和复发风险。现有临床应用的文献报道均为初步、短期结果，长期效果需要进一步评判[11]。而且侧出绿激光光纤工艺复杂，寿命短，多为一次性使用，较大的腺体甚至需要用多根光纤，增加患者经济负担。且完全汽化没有组织可用于病理检查，可能漏诊前列腺恶性肿瘤。红激光波长为980 nm，可被组织中的水及血Hb同时吸收，具有最佳的组织切割及止血效果，高效汽化切割的同时将血管凝闭，出血少[9]，保障手术视野的清晰，同时较少冲洗液被吸收。

目前980 nm红激光在治疗BPH方面，在国内外都是处于早期阶段，相关临床治疗的文献报道不多。Xu等[12]在比较了DiLEP 、PKEP治疗BPH效果后发现，DiLEP出血更少，膀胱持续冲洗时间及留置尿管时间更短。国内学者曾文献报道了红激光前列腺汽化术的初步经验，认为红激光汽化术是治疗BPH安全有效的新方法[13]。我们研究的结果与国内外文献报道相似，与其他研究不同之处在于：①采用的是红激光经尿道前列腺剜除术，可以更加充分去掉增生腺体，更加有助于缓解患者下尿路症状，减少复发的可能；提前界定剜除范围并预先保留后尿道12点位置黏膜的方法学习曲线短，即便是无剜除手术经验的泌尿外科医生，也可以在较短的时间内基本掌握此项技术，有利于该技术的推广；此方法容易标准化，而且可以较好的保存后尿道黏膜和外括约肌不受损伤，术后尿控良好。②以往研究术中的出血量往往采用的是术者进行估算，具有很大的主观性。本次研究采用术后第2天的血Hb与术前的Hb的差值这样一个客观指标反应术中的出血情况，可以把术中真实的出血情况进行量化。但是由于术后持续的膀胱灌注及术后的补液会造成患者血液稀释，导致结果大于患者术中实际出血量。尽管本试验收集患者术后第2天的血Hb，但是依然无法完全避免患者术后血液稀释问题。③以往研究入组患者，并未严格关注患者术前是否有留置尿管的情况，即患者术前是否存在急性或慢性尿潴留的问题。国内外有学者报道术前有急性尿潴留的患者与无急性尿潴留的患者相比，术后留置尿管时间、术后并发症明显增多[14, 15]。本次研究入组的患者术前均没有留置尿管，无急性尿潴留和明显的慢性尿潴留的问题，这样去除了由尿管所带来的影响因素，从而提高本次研究的准确性。④以往有关BPH的研究在评价术后并发症这一方面并没有统一标准，对于术后并发症的严重程度各研究中心都存在差异，导致对不同手术方法安全性的评价标准的不统一。本研究引入国际上近年来出现的Clavien-Dindo分级标准[16]来评价两组患者术后并发症情况，使本研究在安全性的评价标准更加客观。

我们认为，作为一种治疗BPH的新方法，DiLEP安全有效，学习曲线短。但由于随访时间短，没有术后短期和长期尿控的完整数据，应该在后续的研究中加强随访，关注这一问题。本次研究是回顾性研究，且样本量小，故仍需作大样本、前瞻性对照研究来证实其远期效果和安全性。