预防性使用抗生素在膀胱镜输尿管支架取出术中应用效果研究

顾一唯 宋尔霖 安瑞华

1哈尔滨医科大学附属第一医院泌尿外科 150006 哈尔滨

根据全国泌尿外科协会(CUA)的指南[1]，在膀胱镜检查操作前预防性使用抗生素并非强制，虽然多项临床研究表明在膀胱镜操作中使用抗生素预防尿路感染(urinary tract infection, UTI)有一定的效果。但由于这些临床研究的异质性，目前仍没有充足的证据建议在膀胱镜操作中使用抗生素[2]。 本研究探讨预防性抗生素在膀胱镜输尿管支架取出术中应用效果，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本资料选取2017年6月～2018年3月在我科进行膀胱镜输尿管支架取出术的患者78例。纳入标准：①所有患者均为上尿路结石疾病患者，均一次性排净结石。②患者在阅读知情书的情况下自愿参与本次研究。③所有患者结石治疗方法包括经皮肾镜碎石、经尿道输尿管镜碎石取石等。④支架管位置正常，一端位于肾盂，一端位于膀胱内。排除标准：①患者术前尿培养呈现阳性。②患者对本次研究存在疑问。③患者体内留置导尿管或肾造瘘管。④患者术前3 d内使用抗生素。⑤患者体内输尿管支架留置超过2周。将参与本次研究的患者随机分为接受抗生素预防用药组(观察组)和未接受抗生素预防用药组(对照组)，每组患者均为39例。观察组39例患者年龄43～61岁，平均(52±9)岁，支架管留置时间(9.15±1.83)d；对照组39例患者年龄48～60岁，平均(54±6)岁，支架管留置时间(9.59±1.56)d；通过比较，两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有一定可比性(表1)。

表1 术前人口学资料及临床变量

BMI：体质量指数；HIV：人免疫缺陷病毒；UTI：尿路感染；PNL：经皮肾镜术；URS：输尿管镜碎石术。

1.2 手术方法

两组患者均采用临床常规治疗方法，输尿管支架留置时间分别为(9.15±1.83)d、(9.59±1.56)d，之后将支架取出。所有患者取截石位，常规消毒铺巾，尿道表面麻醉后置入膀胱镜，寻及目标输尿管口，取出支架管。观察组患者在进行膀胱镜输尿管支架取出术前均接受抗生素进行预处理，预防性抗生素使用药物为头孢克肟100 mg，口服，有过敏史的患者选择单剂量左氧氟沙星200 mg，口服，均于术前30～60 min使用[3, 4]。

1.3 疗效评定指标

去除输尿管支架后对两组患者4周内是否发生UTI进行对比。UTI诊断标准：伴有尿路感染症状、体征：发热>38℃、尿频、尿急、尿痛、血尿、背部疼痛、肋脊角压痛及耻骨上区压痛；在此基础之上符合下述四个条件之一即可诊断：①清洁中段尿或导尿留取尿液(非留置导尿)培养革兰阳性球菌菌数≥104CFU/ml、革兰阴性杆菌数≥105CFU/ml。②新鲜尿标本经离心应用相差显微镜检查(1×400)在每30个视野数中有半数视野见到细菌。③无症状性菌尿症患者虽无症状，但在近期(通常为1周)有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌数≥104CFU/ml、革兰阴性杆菌菌数≥105CFU/ml应视为尿路感染。④耻骨上穿刺抽吸尿液细菌培养只要发现细菌即可诊断尿路感染[4]。

1.4 统计学方法

本次研究采用SPSS 25.0对数据进行统计学分析，t检验用于比较计量资料，卡方检验用于计数资料，P<0.05被认为差异有统计学意义。

2 结果

研究发现两组研究组别中患者的人口统计学以及临床变量差异无统计学意义(表1)。观察组术后UTI者2例(5%)，对照组术后无UTI病例，两组之间发病率差异无统计学意义(P=0.152)。

3 讨论

泌尿外科手术后的感染并发症是患者发病率和死亡率以及医疗资源消耗的重要来源，但是广谱抗生素的过度使用导致了日趋严重的抗生素耐药性。平衡合理的抗生素使用以避免医源性细菌耐药菌株的增加与及时使用抗生素以防止感染并发症的发病率持续挑战医疗工作者。2001年EUA发布了预防性抗生素在泌尿外科手术及操作中的指南[5]及美国泌尿外科协会发布的最佳实践报告给泌尿外科医师在多种类型泌尿外科手术操作中预防性抗生素使用提供指导[6]。目前对于TURP及经直肠前列腺活检的抗生素预防已经有了详尽的研究。Berry等[8]分析了32项随机对照试验并得出结论，预防性抗生素用于接受TURP的低风险患者能够显著降低菌尿发生率(从26.0%降至9.1%)和临床败血症发病率(从4.4%降至0.7%)。Qiang等[9]的研究表明预防性抗生素的使用降低了TURP术后感染并发症的发生，包括高热、菌尿、菌血症等。可是，到目前为止，没有足够证据支持预防性抗生素使用在膀胱镜输尿管支架取出术的应用。

我们回顾性分析78例术前分别接受抗生素预防用药及不接受抗生素预防用药患者的临床资料，经过两种方法处理后对两组患者支架移除后4周内有症状尿路感染UTI的发展情况进行对比。预防性抗生素使用组均在膀胱镜输尿管支架取出术前接受口服单剂量头孢克肟，有过敏史的患者选择单剂量左氧氟沙星治疗[3]。本研究结果发现，接受预防性抗生素在膀胱镜输尿管支架取出术术后尿路感染的预防无明显获益。Wilson等、Tsugawa等和甘泳江等[9 ～11]的研究发现，预防性使用抗生素后，膀胱刺激症状和菌尿的发生率并未明显降低，与本研究结果相似。而Jiménez等[12]的研究发现膀胱刺激症状和菌尿在使用预防性抗生素后出现了明显降低，也有些报道指出在未使用预防性抗生素的情况下行膀胱镜检查后出现了感染[10 ～12]。Almallah等研究的201名患者中发现膀胱镜检查后48 h内查患者尿中细菌感染率为4.9%，14%的患者出现了膀胱刺激症状，但只有少部分患者最终发展成为菌尿，发病率为1.9%[10]。Koepke等[13]解读2009年AUA及EUA关于预防性抗生素使用建议后认为，在膀胱镜检查后出现菌尿比率较低，是否使用预防性抗生素对感染及菌尿发生率相差无几，可不使用预防性抗生素。因此，是否在膀胱镜输尿管支架取出术前预防性使用抗生素还是存在较大争议。但关于膀胱镜输尿管支架取出术的预防性抗生素应用研究较少，缺乏足够的文献证据及临床观察实验。虽然我们此次研究发现，抗生素进行预防性处理对膀胱镜输尿管支架取出术并没有显著性临床效果，然而对于存在高危风险因素的患者，一些报道推荐需要在膀胱镜输尿管支架取出术前预防性使用抗生素，包括近期尿脓毒症，先天性尿路疾病，尿路梗阻，膀胱功能障碍，尿路改道术后留置造瘘管和复发性尿路感染病史[6, 14, 15]等。

这项回顾性分析的目的是检验预防性抗生素的使用在输尿管支架去除术中的必要性及有效性。我们试图消除可能存在的混杂因素，包括结石手术术前尿培养阳性、留置导尿管或肾造瘘管、长期使用抗生素、输尿管支架留置超过2周，尽可能评估尿路感染风险最小的患者。我们的研究存在局限性，包括其回顾性设计和小样本量及抗生素选择使用没有标准化，需要更多更完善的前瞻性设计实验比如扩展研究范围包括确定不同抗生素种类对预防效果的影响，对高危因素如尿路异常、营养状况、吸烟以及留置外部导管、复发性尿路感染和菌尿等感染进行调查和分析及大样本数据来进一步验证。但是，本研究也为未来的前瞻性大样本试验提供了一些基础。

在研究中我们发现在结石治疗后进行膀胱镜下支架取出术，抗生素预防性使用并未降低患者的UTI风险，膀胱镜输尿管支架取出术前应用抗生素可能并非必需，这是一个值得进一步进行探索的现象，因为不必要的抗菌药物使用会增加医疗成本，使患者处于抗生素相关不良事件的风险之中，并可能增加耐药菌的产生。