斜仰截石位输尿管软镜下钬激光切开内引流治疗肾囊性疾病的临床分析

丁翔 何雪峰 袁和兴 席启林 李纲 欧阳骏 浦金贤 严春寅 侯建全 黄玉华

1苏州大学附属第一医院泌尿外科 215006 江苏苏州

肾囊性疾病是指肾脏出现囊性病变为特征的一类疾病，多数为先天性，少数是后天性的，其中常染色体显性遗传多囊肾、髓质囊肿肾病、肾小球囊性肾病以及髓质海绵肾等疾病外科治疗效果不佳；而单纯性肾囊肿、肾盂旁囊肿和肾盂源性囊肿(也称肾盏憩室)[1]等疾病可以予以手术治疗。目前单纯性肾囊肿和肾盂旁囊肿的首选治疗方式为腹腔镜下囊肿去顶减压术；合并临床症状的肾盏憩室可选用经皮肾镜、输尿管软镜，腹腔镜等方式治疗。随着近年来微创技术的发展，逆行输尿管软镜下囊腔切开内引流术由于经自然腔道路径，创伤小恢复快得到逐步推广。我们于2013年3月～2018年1月间采用斜仰截石位逆行输尿管软镜下钬激光切开内引流术治疗肾囊性疾病患者32例，探讨其治疗方法和安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组32例，男19例，女13例，年龄23～71岁，平均45.7岁。其中单纯肾囊肿16例，肾盂旁囊肿13例，肾盏憩室3例。囊腔平均直径为5.4 cm(4.5～11.0 cm)，2例肾盏憩室合并结石，1例合并钙乳，结石平均直径为1.1 cm(0.8～1.4 cm)。17例患者无临床症状，体检时B超发现，15例伴有血尿、腰痛、泌尿系感染等临床症状，其中有5例患者合并高血压，术前行IVP、CTU或三维重建等检查明确诊断，评估囊腔呈内生性生长，毗邻集合系统，排除可疑恶性病变的或者感染性的肾脏囊性疾病；术前血肌酐、尿素氮均正常。

1.2 手术方法

患者术前常规留置输尿管支架2周，术中全麻后取斜仰截石位，患者先平卧位，臀部下缘平手术床后1/3折刀区，再取健侧卧位，患侧手臂弯曲手架固定，健侧手臂外展。患侧向上斜仰卧45°左右，腰部悬空伸展显露穿刺区，患侧下肢尽量伸直，对侧下肢外展曲髋曲膝，固定体位防止侧向移位(图1)；术中先用F8/9.8输尿管硬镜下异物钳取出支架管，顺利置入直径 0.035 英寸(1英寸=2.54 cm) 的镍钛合金超滑导丝或斑马导丝，撤镜后沿导丝逆行置入F12/14输尿管软镜扩张鞘，拔出内芯，直视下置入F7.5输尿管软镜，扩张鞘前端置于肾盂输尿管连接部下方2 cm处，软镜从鞘内上行进入集合系统依次观察肾盂肾盏与囊腔的位置关系，寻找与肾盂肾盏相邻的黏膜菲薄、半透明状凸起的囊壁。钬激光设定功率为1.0～1.5 J/20～30 Hz，200 μm钬激光光纤自囊壁中心向四周放射状切开，开窗范围大于1 cm，使囊腔与集合系统充分相通内引流(图2)；若镜下囊壁与集合系统关系不明确，可于腰部B超定位囊腔，细针行经皮肾囊腔穿刺，抽取部分囊液，并注入亚甲蓝溶液到囊腔内以增强囊壁的显影，指引切开位置，也可以通过经皮肾穿刺进入囊腔后引入钬激光光纤，并将指示光调节至最亮，软镜下逆行寻及光亮处将最薄层囊壁切开，若术前影像学检查提示可疑肾盏憩室，术中应在集合系统内寻找憩室颈部通道开口，必要时可从软镜中快速加压推注亚甲蓝溶液20 ml，5 min后恢复冲洗并仔细观察，若有蓝色烟雾状喷出，则考虑为憩室颈部通道开口。若仍无法明确时，则可在腰部B超实时定位和软镜双重监视下直接经憩室穿刺，选择壁薄处进入集合系统建立新的通道并置入导丝，随后以钬激光沿导丝将通道切开并扩张，软镜进入憩室内寻及结石或钙乳等，钬激光功率调整为高频低能将结石逐步粉碎，以前端开口的镍钛合金取石网篮将较大结石碎片取出，调整灌注压力将碎石冲出囊腔以利于排出。最后将导丝上行置入囊肿或憩室囊腔内，撤出软镜及扩张鞘，沿导丝逆行留置双J管，术中B超明确双J管头端置于囊腔内引流，术后1～3个月拔除双J管。

图1 斜仰截石位

图2 钬激光将菲薄、半透明状凸起的囊壁切开

2 结果

本组32例患者手术均顺利完成，平均手术时间约52.3 min(30～85 min)、平均住院时间约5.2 d(4～7 d)，双J管留置时间约48.7 d(4～12周)，无中转开放，无术后延迟性大出血、尿源性脓毒血症、输尿管撕裂穿孔、肾功能损害等严重并发症，其中6例距离集合系统相对较远的肾囊肿和1例肾盏憩室采取了经皮肾穿刺辅助定位，术后3个月行CT检查提示25例囊腔消失，7例囊腔较术前明显缩小，直径较术前缩小50% 以上，15例合并临床症状的患者中9例症状消失，6例缓解；其中2例高血压患者，术后降压药减量，3例肾盏憩室的囊腔均萎缩消失，症状缓解，结石钙乳均清除，术后随访6～24个月，平均15.7个月，未见囊肿和憩室囊腔的复发。

3 讨论

肾囊性疾病中单纯性肾囊肿多数无明显症状，体积增大可导致腰痛、血尿、高血压等，一般认为直径超过4 cm以上才需要干预，可以进行经皮肾穿刺注入无水乙醇等硬化剂和手术治疗，而肾盂旁囊肿是指出现在肾窦内的囊肿，多为单发，起源于肾盂旁淋巴囊肿或淋巴管扩张，也可来源于肾实质突向肾窦的肾囊肿；较大时会对集合系统产生压迫效应，需要积极干预。鉴于肾盂旁囊肿邻近肾蒂血管，B超引导下穿刺容易引起并发症，目前并不主张应用。腹腔镜下肾囊肿去顶减压术是治疗以上两种囊肿的首选方法。肾盏憩室是位于肾髓质与肾盂肾盏相通、覆盖移行上皮的先天性囊肿，一般Ⅱ型肾盏憩室囊腔比较大，多位于肾脏中部[1]，直径小于2.5 cm的可行保守治疗。临床症状比较重、直径大于2.5 cm、合并结石钙乳的肾盏憩室可手术治疗，经皮肾镜、腹腔镜可处理背侧、腹侧憩室囊腔[2]。近年来肾囊性疾病的治疗出现了一些新的手术方式，例如输尿管镜下钬激光切开内引流，经皮输尿管镜激光肾囊肿去顶减压，经皮穿刺囊内入路电切去顶术等；相对于需要放置三个通道的腹腔镜而言，这些治疗方式只需要单个通道，甚至可沿自然腔道操作，从而更加微创。经皮穿刺囊内入路电切去顶术在建立腹膜后间隙后采用类似于经尿道电切技术进行囊壁的切除，术中需要灌注生理盐水作为电切液，容易引起腹水，引流较多，且对于肾盂旁囊肿处理有一定局限性[3]。经皮输尿管镜激光肾囊肿去顶术是利用输尿管镜的镜体直视下剥离囊壁，激光切除囊壁取出，该术式对于腹侧的囊腔建立通道较困难[4]。机器人辅助腹腔镜技术治疗肾囊性疾病是完全可行的，但治疗成本过高，无明显优势[5]。国外Basiri等[6]首先报道利用半硬质输尿管镜下囊壁切开内引流治疗肾囊性疾病取得了显著效果，随着软镜硬件和技术的日趋成熟，逆行输尿管硬、软镜下钬激光切开内引流治疗肾囊性疾病在国内也得到了推广应用[6, 7]。

我们采用逆行的输尿管软镜技术，沿着自然腔道逆行治疗肾囊性疾病，通过内切开囊壁，建立囊腔和集合系统的稳定通道实现减压内引流，并可同期处理继发结石，一般无需建立通道或者仅需建立较细的单个通道，该技术对于肾盂旁肾囊肿，肾盏憩室治疗效果比较好，对于单纯性肾囊肿，需要挑选与集合系统距离邻近的合适病例，术前需IVP和CTU来准确评估囊腔的大小、位置、以及毗邻关系，CT三维重建可直观多角度观察囊腔形态，分析囊腔和集合系统、血管的距离，以及憩室和肾盏之间的角度[8]。近年来3D打印、IQQA三维重建技术和Sonix GPS技术也为个性化治疗提供可靠的影像依据。

本组29例肾囊肿和肾盂旁囊肿治疗效果明显，囊肿体积较术前明显缩小，乃至完全消失，部分患者临床症状得到缓解，在软镜操作过程中需要准确定位凸向集合系统的囊壁，于最薄弱处切开，依次打开集合系统的黏膜、囊肿壁层，方能进入囊腔[9]；开窗的范围应该大于1 cm，切开时需避开血管搏动明显的部位；对厚壁囊肿术中实时超声监测有一定指示作用，当钬激光内切开囊壁时，囊腔内可观察到烟雾状改变。术后常规B超确认留置的双J管近端位于囊腔内，支架管可以刺激囊壁产生慢性炎症反应，引起粘连闭锁，进而促进囊腔的萎缩。该手术的并发症包括出血感染，尿漏，肾周积液，假性尿源性囊肿，肾功能损害，复发等，术中合理的开窗范围，术后妥善留置支架管可降低其发生率[10]。距离集合系统比较远的表浅肾囊肿、怀疑恶性病变的或者感染性的肾囊肿不推荐应用此种手术方案[11]。软镜下钬激光内切开也可以治疗中上极肾盏憩室，一般通过导丝引导确定憩室及颈部，钬激光沿着导丝将颈部通道切开，直视下软镜扩张进入憩室囊腔，若无法辨别颈部通道，可通过憩室囊腔直接穿刺进入集合系统，建立新的通道。但由于钬激光光纤脆性和软镜弯曲角度的限制，在治疗肾下盏憩室中作用受限[12]。近年来UMP，SMP技术也得到了广泛的推广，这些技术与软镜相结合能更有效的寻找肾盏憩室和囊肿，并有助于结石的清除，但术中需防止尿外渗和出血，一旦钬激光切开过程中损伤了肾脏的血管，在超微通道下可使用电极止血。本组中选择的3例肾盏憩室囊腔均较大且结石负荷小，术后复查囊腔均塌陷萎缩，结石已清除，这也提示肾盏憩室手术治疗时是否需要烧灼黏膜存在争议[2]，充分的内引流也可使囊壁塌陷萎缩。

以往文献报道在进行该类手术时，多数术者采用截石位，其优势主要是具有良好的舒适性，气道胸部不受压，对心肺功能影响小，耐受手术时间长，便于麻醉监护，对于高危患者可抢救及时[13]；但是一旦出现囊壁定位困难，术中需变换侧卧位行经皮肾穿刺，影响了手术连贯性，此外截石位时可供经皮肾穿刺选择的腰肋部区域狭小，进针角度和穿刺部位的位置受限[14, 15]。而我们采用斜仰截石位可于同一体位实施软镜和PCN的联合，不需要反复调整体位，具有相对开阔的腰部手术范围和逆行操纵空间，有利于经皮肾穿刺指示切开囊壁的位置，穿刺通道开口向下倾斜，减轻了肾盂内压，降低了感染风险；术者也可采取坐位完成手术，但该体位肢体牵拉角度较大，需要在关节屈曲部位垫布包裹减轻压迫，充分保护腘窝，踝关节以及下肢的神经和血供。

综上所述，在术前根据影像学对内生性肾囊性疾病进行准确评估的基础上，采取逆行输尿管软镜下钬激光切开囊壁实现内引流治疗肾囊性疾病，安全有效，术中采用斜仰截石位对医护人员的配合有较高要求，但简化了操作流程，提高了手术效率，值得临床推广应用，本组回顾性研究样本量小，随访时间短，其远期疗效需要多中心大样本进一步验证。