地铁运营生产的不安全行为致因分析与预防

2018-12-26

交通与港航 2018年6期

上海地铁第三运营有限公司

0 引言

轨道交通作为服务行业，不仅直接为乘客提供运输服务，提供良好的乘车环境，更重要的是保障乘客的安全出行。为此，各地铁运营公司也在全面提升自己安全保障能力，包括对职工的作业技能培训，更换更加安全、稳定、先进的设备，提升管理的方式方法，改善工作环境等。然而，事故难免会有发生，例如2003年韩国大邱地铁纵火案，因司机、值班员、调度员等的职责缺失，没有第一时间疏散乘客，直接造成344人伤亡。2005年日本铁道公司列车出轨事故也是由于公司管理机制缺陷，司机违规超速驾驶，直接导致列车出轨，造成106人死亡[1]。

事故致因理论分析认为人的不安全行为是导致事故发生的重要原因。一般来说，工业系统发生的事故中，有60%～90%可归结于人的错误行为[2]，轨道交通领域也不例外。Evans[3]对27个欧洲国家在1980～2009年，主要轨道交通线路发生的重大事故进行分析，发现导致事故发生的众多原因中，人为因素占74%。在我国铁路运输生产领域，发生的事故中有80%以上与人为失误有关。因此，本文对地铁运营安全生产过程中的不安全行为致因进行分析研究。

1 地铁运营安全事件中的不安全行为

1.1 地铁运营安全事件的致因分析

根据事故致因的能量意外释放理论，导致事故发生的根本原因是能量或有害物质由于失去控制而导致的意外释放[4]，如图1所示。对于能量根源起到屏蔽作用的约束主要包括人、物、环境、管理四个方面，且各因素之间也会产生相互影响。基于此，对地铁运营事故的发生影响因素分析如表1所示[5]。

图1 能量意外释放原理图

根据里森的事故致因“瑞士奶酪”模型（如图2所示），事故的发生是由于生产系统元素间的交互出现问题。由于元素交互失效损害了系统的完整性，使得系统容易受到操作危险因素的攻击，继而导致事故发生。为真正全面理解导致事故的原因，必须分析系统的各个方面和各个层次，而从事故发生之时向前追溯，第一个要研究的层次即是作业人员的不安全行为，即大多数事故的致因因素。

图2 事故致因的“瑞士奶酪”模型

1.2 地铁运营安全事件中的不安全行为分类

一般来说，作业人员的不安全行为是指凡是能够或可能导致事故发生的人为失误。从行为发生的心理原因和机理，可以将不安全行为分为冒险行为和差错行为两种大的类型[6]，见图3。冒险行为是指生产活动中有意接受风险的不安全行为，即行为者知道自己的行为具有一定的风险性，或明知自己的行为违反了安全法律法规、规章制度等，但由于某种冒险动机的推动作用，使行为者在有意识的前提下进行了可能带危险的操作或管理决策。冒险行为可能是习惯性的，也可能是偶然发生的。差错行为是指作业者未能察觉危险，在没有违法违章意识的情况下出现的作业差错。其与冒险行为的本质区别在于差错行为是一种非故意的不安全行为。在对地铁行车值班员现场行车作业进行检查分析，统计了行车值班员违规操作行为。其中，48.1%属主观性的冒险行为，包括习惯性趋利、被动从众和态度不端正等类型；51.9%属业务技能不达标的差错行为。

表1 事故发生影响因素分析表

图3 不安全行为的心理分类

2 地铁运营中不安全行为致因分析

2.1 地铁运营中冒险行为的致因分析

导致冒险行为的基本心理因素由冒险意向、以侥幸心理为主的不良心理状态、冒险倾向性格与冒险行为经历和冒险行为动机构成，而其结构的核心是风险的评估与接收，管理缺陷则是其先导因素。冒险行为发生机理如图4所示。

从心理机制角度来说，冒险行为可进一步分为趋利性冒险行为、屈从性冒险行为和性格性冒险行为；从行为主体角度来说，冒险行为还可组织冒险行为、个体冒险行为和群体冒险行为。在组织冒险行为方面，比如超能力生产、强迫工人冒险作业。不具备安全条件组织生产等；在个人冒险行为方面，比如高处作业不系安全带、超速驾驶、违规带电作业等。以列车准点率为例，地铁公司为了给乘客提供更好的服务，需要确保列车的准点率，这就要求司机严格按照列车运行图时刻表运行，同时地铁公司实施了非常苛刻的考核制度。但是在实际运营中，时常会出现一些特殊情况，如司机误操作，设备故障，乘客原因等导致列车晚点。此时列车司机考虑到严格的考核制度（管理缺陷），以及以前从未发生过因超速而导致事故的情况（心理状态），再加上司机本人冒险倾向的性格与行为经历（冒险倾向性格与经历），使得其做出错误的风险评估，最终将会导致冒险行为的发生。

根据地铁作业管理的实际情况，引起冒险行为的主要原因有：重生产轻安全的管理不当、作业人员的侥幸心理、冒险倾向性格、在任务紧迫的情况下造成的紧迫感及焦急心态、屈从心理、逆反心理、省能和省事心理、好奇心理、麻痹心理、从众心理、以及迷信心理等。

图4 冒险行为发生的心理机制

2.2 地铁运营中差错行为的发生机制

人的生产作业实际是一种由生理和心理互相协调而产生的活动，其中感觉器官获取信息、大脑对信息进行加工，最后由骨骼肌肉将处理的信息以运动的形式展现出来。内外部的干扰因素时刻影响着这种活动能否成功的进行。当内外部的干扰因素对人的生理心理和周围环境产生影响时，人体中枢神经系统的信息获取与处理过程（包括感知、记忆信息的提取、信息的存储、理解分析与判断等）就会出现异常，导致指令输出差错（如指令输出错误、延缓、遗漏等），而操作环节作为指令执行阶段就必然会产生差错。如果此时，操作差错造成的危险与人体在时空上相结合，一起人身伤害事故就会发生。运用心理学中信息加工理论做进一步分析，可以发现差错行为的发生必然存在一个由多种因素参与作用的连锁反应链，也即差错行为发生的心理机制，如图5所示。

差错行为可进一步从心理机制角度分为信息感知差错、信息处理差错、指令输出与执行差错。安全行为需要正确及时的感知、信息处理和行动决策。接受信息错误或失察，错误的判断思维或记忆的保持，以及行为决策失误等都可能导致差错行为。实际工作中常见表现形式包括[7]：①观察过程失误，例如瞭望不彻底、检查不仔细、定位不准确、看错信号；②信息接收失误，例如漏接指令、指令接受不完整、听错指令；③解释理解失误，例如记忆失误、判断失误、决策失误、理解错误；④执行行为失误，包括按错开关、开错阀门、误发指令、未按标准操作、操作遗漏、操作迟疑、安全意识低。上述任一行为差错都可能导致事故的发生。所以在事故分析与预防过程中，应着眼于这些潜在的行为安全隐患，保障运营的安全。结合地铁生产实际，以及对大量事故案例的分析发现，导致作业差错的主要内外部干扰因素有管理行为、作业环节和个人生理心理因素等[8]，具体包括设备稳定性不足、管理措施不当、情绪波动、环境不良、情绪过激、注意力分散、过度疲劳、醉酒反应、药物及治疗反应等。