PCT清除率对肺部感染所致脓毒症患者预后的临床意义

王海宾,徐磊

（天津医科大学第三中心临床学院ICU，天津 300170）

脓毒症（SEPSIS）指机体因感染而失控的宿主反应所致的危及生命的器官功能障碍[1]。每年脓毒症患者大约有3 150万，死亡人数每年有520万[2]，病死率为20%～30%[3]，目前为ICU最常见的致死疾病之一。死亡率和治疗费用仍逐年升高，导致全世界医疗界卫生经济负担加重。肺部感染为脓毒症最主要的发病原因[4]。临床需要一个有效的指标能够对脓毒症的早期诊断、治疗及预后做出判断。血清降钙素原（PCT）是一种用来判断细菌感染及感染强度的标志物，对于细菌感染所致的脓毒症是最好的指标[5],具有较高的特异性和灵敏度。本文通过PCT清除率来判断肺部感染所致脓毒症治疗效果，并观察其预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月-2017年12月我院ICU收治的因肺部感染所致脓毒症患者123例，所有患者因病情需要均给予气管插管，并行有创呼吸机治疗。按照患者出ICU时状态分为生存组和死亡组，纳入标准：（1）所有患者年龄大于18岁，均符合2016年SCCM联合ESICM在第45届美国重症医学年会发布的SEPSIS 3.0指南标准：脓毒症=感染+SOFA≥2[6]；（2）致病原因为细菌所致肺部感染，且 PCT≥0.05 ng/mL；（3）住院时间超过 72 h；（4）病例资料完整。

1.2 方法 两组患者均依据抗生素指南来应用抗生素，并积极留取痰培养。根据出ICU时状态分为：生存组（包括好转出院和转入其他科室继续治疗者）和死亡组，两组 0（入院后立即）、24、48、72 h 分别留取患者2 mL的静脉血，进行离心处理，取出血清，采用免疫发光法进行测定。根据降钙素原清除率（PCTc）=（初始 PCT值-当日测定 PCT值）/初始PCT值×100%，分别计算出 24、48、72 h清除率，比较两组之间相对应时间PCT和PCTc之间的差异。根据ROC曲线下面积，分析24、48、72 h PCTc对预后的临床意义。

1.3 统计学方法 数据应用SPSS20.0进行分析，其中计数资料进行χ2检验，计量资料满足正态性采用t检验（x±s），不满足正态性采用非参数秩和检验，预后评估采用ROC曲线判定，计算曲线下面积（AUC），并计算最佳截断值（cutoff），P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较 生存组患者74例，男46例，女 28 例；年龄 29～94 岁，平均年龄（71.53±12.42）岁；死亡组 49例，男 37例，女12例；年龄 56～90岁，平均年龄（71.98±8.55）岁；两组患者性别、年龄无统计学差异（P＞0.05），具有可比性；APACHE II评分，SOFA评分死亡组均高于生存组，有显著统计学差异（P＜0.01）；机械通气时间，死亡组高于生存组，两者之间有显著统计学差异（P＜0.01）。见表1、2。

表1 两组年龄（岁）、SOFA评分（分）和APACHE II评分（分）对比Tab 1 Age(year),SOFA(score)and APACHE II(score)between the two groups

表2 机械通气时间对比Tab 2 Comparison of mechanical ventilation times

2.2 两组之间不同时间段PCT值的比较 两组之间，PCT0，PCT24无统计学差异 （P＞0.05）,生存组PCT48，PCT72均明显低于死亡组，有显著统计学差异（P＜0.01），见表 3。

2.3 两组之间PCTc之间对比

2.3.1 PCTc在 24 h，48 h、72 h 生存组均显著高于死亡组，两组之间有显著统计学差异（P＜0.01）。具体见表4。

表3 血清降钙素原浓度对比Tab 3 Comparison of serum procalcitonin concentrations

表4 血清降钙素原清除率对比Tab 4 Comparison of serum procalcitonin clearance rates

2.3.2 两组之间PCTc随着时间变化，均有一定程度升高，生存组升高明显（图1）。

2.4 死亡组PCTc的ROC曲线对比 死亡组24、48、72 h ROC 曲线下面积分别为：0.672（0.567～0.776）、0.757（0.662～0.852）、0.779（0.688～0.870）。其中72 h对死亡的预测意义最大（表5，图2）。

表5 PCTc对脓毒症患者预后的评估Tab 5 PCTc of the assessed value of the prognosis of patients with sepsis

图1 两组PCTc随时间变化情况Fig 1 Changes of PCTc in two groups over time

图2 不同时间PCT清除率的ROC曲线下面积Fig 2 The area under the ROC curve of PCT clearance at different times

3 讨论

脓毒症（SEPSIS）3.0最新定义为宿主对于感染产生的机体失控反应，进展导致危及生命的器官功能障碍的综合征[7]。其病理生理学改变为：血流动力学不稳定，组织灌注不足，导致全身组织、细胞缺氧。由于脓毒症病情进展迅速，缺乏特异性诊断指标。尽管在过去的十年里，脓毒症死亡率已显著下降，但是死亡率仍高达20%～30%[3]。即使存活的患者，也会面临器官功能以及神经认知功能的衰退，远期死亡风险也明显增加[8]。导致脓毒症发生的因素有很多，最主要的是肺部感染[4]，细菌为主要致病因素，当然也可以由支原体、真菌以及病毒引起。临床上对于脓毒症的治疗主要应用抗生素药物，但是容易出现抗生素滥用以及患者出现细菌耐药性的症状。由于WBC、CRP以及患者的体温等指标特异性、灵敏性较低，容易受到限制，不能准确判断细菌的存在情况。

PCT是一种新的炎性介质，它的组成是相对分子质量为13 KD的糖蛋白以及116个氨基酸，该无激素活性的物质主要是由甲状腺髓质细胞分泌的，它不存在于周围循环血中，不会对降钙素（CT）的活性起到降解的作用，在体外存在的稳定性较高，但在人体的血液中水平是较低的，当人体受到细菌感染时或人体内产生肿瘤，PCT的水平会显著升高，它的半衰期在20～24 h，血清PCT水平不受糖皮质激素的影响，可以作为辅助判断身体内炎症的标志物[10]。本次研究发现生存组PCT随着时间进展逐渐降低，死亡组PCT随时间变化不明显。0、24 h两组之间无统计学差异（P＞0.05）。48、72 h死亡组显著高于生存组，两组之间有显著统计学差异（P＜0.01），对预后有预测性。两组之间PCT清除率在24、48、72 h均有显著统计学差异。ROC曲线下面积分别为：0.757（0.662～0.852），0.779（0.688～0.87）,截断值分别为：60.645，64.270。72 h PCT清除率对预后的判断更有意义。

本研究存在不足之处：研究纳入的样本数量太少，本次研究为单中心研究，还需要扩大样本数，联合多中心进一步研究。

综上所述，在肺部感染所致脓毒症的诊治过程中使用PCT清除率作为参考指标，可以有效预测患者预后，根据PCT清除率的变化，及时调整治疗，可以提高脓毒症患者预后。