改良洛杉矶院前卒中筛查量表与辛辛那提院前卒中量表在院前急救的应用价值对比研究

陈 佳 何伟强 李金慧 唐开放 钟立新 李胜华 梁显胤 韩 明

广州市番禺区何贤纪念医院，广东广州 511400

脑卒中又称中风或脑血管意外，有起病急、致残率高和病死率高等特点[1]。我国每年约有100万人死于脑卒中，约75%的脑卒中患者存在不同程度后遗症，给社会和家庭带来了沉重经济负担[2-3]。因此一直以来寻找一种简单、快速、可靠的院前卒中识别方法是临床研究重点[4]。MLAPSS是国内学者在洛杉矶院前卒中筛查量表（LAPSS）基础上修正得来，其实用价值优于LAPSS；相关研究报告指出CPSS较LAPSS具有判断过程更为简单快速的优点，且其与LAPSS有相互重叠的ROC置信区间[5]，但现阶段有关MLAPSS与CPSS在脑卒中院前急救中的各自应用优点尚无定论，本研究选取2017年1月～2018年6月的200例疑似卒中患者为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2018年6月广州市番禺区何贤纪念医院收治的200例疑似卒中患者为研究对象，纳入标准：（1）均为院前接诊的急性、创伤性可疑脑卒中患者；（2）年龄＞18岁，均为突发神经病学且其相关临床症状和体征，表现为面部及上下肢麻木、沉重、笨拙或无力，单侧肢体更为严重，语言功能障碍、单眼或双眼模糊等；（3）本次研究符合赫尔辛基，患者自愿签署相关知情同意书；（4）本研究征得我院伦理委员会批准同意。排除标准：（1）昏迷、无法配合相关检查和量表评估者；（2）妊娠期和哺乳期妇女；（3）有明确外伤原因，且脑卒中发病时间＞72h；（4）已明确诊断为脑卒中，需立即急救转诊的患者；（5）合并恶性肿瘤病史。由急诊院前医师对纳入患者随机进行不同量表评估，依据评估方法不同将其分为MLAPSS组（n=110）和CPSS组（n=90），MLAPSS组 110例，男 60例、女 50例，年龄45～80岁，平均（68.51±5.18）岁，脑卒中发病时间 1～ 7h，平均（3.57±1.20）h；CPSS组 90例，男50例、女40例，年龄46～79岁，平均（69.15±5.13）岁，脑卒中发病时间1～8h，平均（4.01±1.23）h。两组研究对象上述基线资料相较无明显差异（P＞0.05），具有相较性。神经专科医师意见和头颅影像学检查最终诊断结果显示：MLAPSS组中110例患者，脑卒中80例，非脑卒中30例；CPSS组中90例患者，脑卒中60例，非脑卒中30例。

1.2 研究方法

（1）院前脑卒中筛查和急救方法：将我院神经专科医生、急诊科医生、放射科医生和相应护理人员分为诊疗组和评分统计组，诊疗组中由急诊医生负责院前急救和初步诊断，放射科主要负责影像学检查和诊断意见分析，神经内科医生结合患者病史、查体结果和影像学检查结果等做出最后判断，由患者头颅影像学检查结果、神经内科医生意见作为最终诊断结果；评分统计小组，由急诊医师选用MLAPSS与CPSS量表对纳入患者进行评分，收集患者临床病例资料并进行随访评估，评分结果暂且不告知诊疗组医生，设置1名专业统计师对数据进行统计分析。（2）量表评分方法：①MLAPSS在LAPSS基础上新增几项内容，a下肢力量，要求患者下肢伸展，取坐位时下肢远端抬离支撑面，取卧位时下肢远端抬高离床面，维持10s，评估者也可将患者下肢抬至要求的位置，并鼓励患者坚持；b眩晕，当患者感到自身或周围物体旋转、漂移或翻转，应及时与头晕相区别，头晕通常无外界物体或自身位置变化的错觉；c复视，患者两眼注视同一物品产生2个影像；d视野缺损，视野范围内出现看不见的区域或缺失；e构音障碍，发音不清或不能，但用词正确；f失语，意识清楚下，用词错误，无法言语或语言理解障碍，预测试由1名急救医生出车时填写，电话通知院内神经内科专科医师，在患者入院30min内填写相同的量表，共填表110份。②CPSS评分方法：a面部运动，面部双侧运动运动对称为正常，不对称或存在口角歪斜记为异常；b上肢活动，上肢轻瘫试验呈阴性记为正常，阳性为异常；c语言异常，患者复述一句，若可正常表述，无任何迟钝，则为正常，一旦言语迟钝、模糊或无法正确表述甚至言语障碍判断为异常。量表评估前两组均统一对急救医生进行标准化培训，以提高急救医生对脑血管病的认识。

1.3 观察指标

（1）两组院前诊断脑卒中所需时间、从呼救至接受专业治疗所需时间比较；（2）两组筛查脑卒中的结果比较；（3）两组对脑卒中的诊断效能比较，比较两组诊断脑卒中的灵敏度、特异性、准确度、阳性预测值、阴性预测值、Youden指数、漏诊率及误诊率。（4）不同筛查量表与最终诊断结果的一致性比较。

1.4 统计学意义

选用统计学软件SPSS19.0对研究数据进行分析和处理，计数资料采用率（%）表示，计量资料（±s）表示，组间对比进行t值检验，应用Kappa分析两种量表筛查的一致性，以Kapp值≤0.40为一致性差，0.40～0.75为中高度一致性，≥0.75为一致性好，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组院前诊断脑卒中所需时间、从呼救至专业治疗所需时间比较

MLAPSS组院前诊断脑卒中所需时间和从呼救至专业治疗所需时间均较CPSS稍长，差异没有统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组院前诊断脑卒中所需时间、从呼救至专业治疗所需时间比较（±s，min）

表1 两组院前诊断脑卒中所需时间、从呼救至专业治疗所需时间比较（±s，min）

组别 院前诊断脑卒中所需时间从呼救至专业治疗所需时间MLAPSS组（n=110） 3.58±0.38 30.24±6.68 CPSS组（n=90） 3.15±0.67 29.57±7.05 t 0.566 0.475 P 0.134 0.258

2.2 两组筛查脑卒中结果比较

MLAPSS共筛查出77例脑卒中患者，33例非脑卒中患者；CPSS共筛查出56例脑卒中患者，34例非脑卒中患者。见表2 ～ 3。

表2 MLAPSS筛查脑卒中的结果

表3 CPSS筛查脑卒中的结果

2.3 两组对脑卒中的诊断效能比较

与CPSS相较，MLAPSS诊断脑卒中的灵敏度、特异性、准确度、阳性预测值、Youden指数明显高，而漏诊率、误诊率和阴性预测值明显低（P＜0.05）。见表4。

表4 两组对脑卒中的诊断效能比较（%）

2.4 不同筛查量表与最终诊断结果的一致性比较

两种筛查量表与最终诊断结果的一致性都为中高度（P＜0.05），且MLAPSS与最终诊断结果的一致性较CPSS的略好。见表5。

表5 不同筛查量表与最终诊断结果的一致性比较

3 讨论

随临床对脑缺血再灌注理论研究的不断深入，“时间就是大脑”的脑卒中急救理念被广大临床医生认可；虽超早期溶栓治疗的有效性早已被证实且应用于临床，但国内外应用超早期溶栓治疗的现况并不理想，错过溶栓治疗时间窗是导致溶栓治疗比例低下的重要原因[6-7]；2007年脑血管病防治指南明确指出，脑卒中的救治需争分夺秒，紧急医疗救援体系在脑卒中患者的生存链中发挥重要作用，脑卒中患者的院前识别和判断是脑卒中患者能否接受及时救治和最佳急救效果的关键[8]。因此对卒中患者进行快速准确的院前筛检，通过筛检将可疑卒中患者转送至最适合的医院，对降低脑卒中患者病死尤为重要。现阶段神经病学专家和急诊内科医师在早期快速识别脑卒中的误诊几率各为19%和33%[9]，因此应用简单、易操作的院前卒中筛查量表对可疑脑卒中患者进行快速筛查，在缩短院前和急诊时间、降低病死率和改善患者预后方面有重要临床意义。

LAPSS和CPSS均为临床常用脑卒中筛查量表，是专门为院前筛查脑卒中而设计的可靠工具，LAPSS量表中神经体征项目的局限性、年龄项设定偏高及血糖值标准影响了量表测量的准确度，而随后研究中根据我国具体国情对LAPSS量表进行了进一步的改良，通过比较，发现MLAPSS诊断脑卒中的敏感度为92%，较改良前显著高，但其特异度有所下降[10]。本文在既往文献经验的基础上对比了MLAPSS与CPSS在院前急救脑卒中筛查中的应用价值，结果显示MLAPSS组院前诊断脑卒中所需时间和从呼救至专业治疗所需时间均较CPSS明显短，MLAPSS共筛查出77例脑卒中患者，CPSS共筛查出56例脑卒中患者，且与CPSS相较，MLAPSS诊断脑卒中的灵敏度、特异性、准确度、阳性预测值、Youden指数明显高，而漏诊率、误诊率和阴性预测值明显低，此外虽MLAPSS与最终诊断结果的一致性较CPSS的略好，但两种筛查量表与最终诊断结果的一致性都为中高度，初步证实了两种筛查量表与最终诊断结果的一致性都较好，但MLAPSS在院前急救脑卒中筛查中的诊断效能较CPSS高，临床应用价值更高，其在院前急救脑卒中筛查中的灵敏度、特异性、准确度、阳性预测值、Youden指数分别为 90.00%、83.33%、88.18%、93.51%、70.28%，与既往马剡芳等[11]学者研究中的结果相似。本次研究发现MLAPSS在院前急救中对脑卒中筛查的敏感性较CPSS更高，漏诊率更低，虽然时间稍长，但是与CPSS比差异没有统计学意义，希望以后通过改良以后，能够有效缩短脑卒中判断时间和从呼救至专业治疗所需时间，更利于脑卒中患者时间窗内进行积极针对性治疗，有望在降低患者病死率和改善其预后方面发挥积极临床作用[12-16]。

综上所述，MLAPSS与CPSS在院前急救的应用中有较好临床价值，但MLAPSS对脑卒中筛查价值更高，更具临床推广应用价值。