2015-2017年血培养病原菌分布与耐药性研究

王素梅,张健东,王宇凡,刘树业

(1.天津市第三中心医院;2.天津市人工细胞重点实验室;3.卫生部人工细胞工程技术研究中心，天津300170)

血流感染(Bloodstream infection,BSI)是严重的感染性疾病，是指致病菌进入血液循环并生长繁殖，释放毒素和代谢产物而引起的临床上严重危及生命的全身性感染性疾病，具有高发病率和死亡率[1]。BSI在免疫缺陷、手术治疗、发展性多器官功能障碍、需要机械通气和肾脏替代治疗的患者中更为多见[2-4]。血培养作为诊断血流感染的金标准，不仅能检出病原菌，还能检测其对常用抗菌药物的耐药性，为临床治疗提供重要依据。本研究对2015-2017年天津市第三中心医院血培养病原菌的分布和耐药性进行调查分析，为今后临床工作提供有价值的参考信息，指导临床合理用药并降低细菌耐药性。

1 材料与方法

1.1标本及菌株来源2015年1月1日-2017年12月31日期间综合性三级甲等医院天津市第三中心医院门诊及住院病人的血培养阳性标本，共收集非重复分离菌株985株。

1.2菌株分离与鉴定所有血培养标本都使用法国生物梅里埃公司BACT/ALERT 3D全自动血培养仪及其配套血培养瓶，采用法国生物梅里埃公司VITEK-2 Compact全自动微生物鉴定仪进行菌种鉴定。血培养参照《全国临床检验操作规程》和《临床微生物学血培养操作规范》进行操作[5]。

1.3药敏试验药敏试验采用法国生物梅里埃公司BioFosun_Ⅱ微生物鉴定药敏分析系统。药敏试验的操作、折点及结果的判定分别参照CLIS2015、2016和2017的相关标准。所用质控菌株为金黄色葡萄球菌ATTCC 25923、粪肠球菌ATCC 29212、大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853和肺炎克雷伯菌ATCC 700603[6-8]。

1.4统计分析采用WHONET5.6软件对药敏结果进行统计分析。

2 结果

2.1病原菌分布及构成2015-2017年血培养阳性标本中共分离非重复分离菌株985株，其中革兰阴性菌最多，共分离出580株，占58.95%。其次为革兰阳性菌(375株)和真菌(30株)，分别占38.1%和3.0%。革兰阴性菌中，居前5位的分别为大肠埃希菌(241株，占24.5%)，肺炎克雷伯菌(146株，占14.8%)，鲍氏不动杆菌(64株，占6.5%)，铜绿假单胞菌(39株，占4.0%)和奇异变形菌(15株，占1.5%)。革兰阳性球菌中，以凝固酶阴性葡萄球菌(146株，占14.8%)，金黄色葡萄球菌(50株，占5.1%)和屎肠球菌(48株，占4.9%)为主，凝固酶阴性葡萄球菌中，以溶血葡萄球菌(58株，5.9%)、表皮葡萄球菌(37株，3.8%)，人葡萄球菌(36株，3.7%)和沃氏葡萄球菌(15株，1.5%)为主。真菌中，以白色念珠菌为主，共分离出21株，占2.1%，见表1。

表1 临床血培养阳性标本病原菌分布及构成比(%)

2.2主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药性大肠埃希菌对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦较敏感，耐药率<4%，对碳青霉烯类抗菌药物如厄他培南、美洛培南和亚胺培南有很高的敏感性，耐药率分别为2.9%、0.4%和0.4%；对氨苄西林高度耐药，耐药率为82.1%。肺炎克雷伯菌对氨苄西林100.0%耐药，对阿米卡星、厄他培南、美洛培南和亚胺培南的耐药率<10%，对其他常用抗菌药物的耐药性均<40%。鲍氏不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率<19%，对其他常用抗菌药物的耐药率为29.7%-59.4%。铜绿假单胞菌对常用抗菌药物均敏感，耐药率为2.5%-30.8%，见表2。

表2 主要革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率(%)

2.3主要革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药性

2.3.1主要葡萄球菌属对常用抗菌药物的耐药 在分离出的革兰阳性球菌中，凝固酶阴性葡萄球(CoNS，主要包括溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、人葡萄球菌和沃氏葡萄球菌)菌居首位，共146株(14.8%)。 主要葡萄球菌属病原菌对氨苄西林和青霉素G高度耐药，耐药率为82%-98.3%。未产生对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的葡萄球菌属分离菌株。葡萄球菌属对米诺环素和奎奴普丁/达福普汀较敏感，耐药率<6.0%,其中未出现对米诺环素耐药的人葡萄球菌菌株。此外，金黄色葡萄球菌对利福平的耐药性也较低(6.0%)。葡萄球菌属对除上述抗菌药物外的其他抗菌药物普遍耐药，见表3。

表3 主要葡萄球菌属对抗菌药物的耐药性(%)

2.3.2肠球菌属对常用抗菌药物的耐药性 肠球菌属中以屎肠球菌(48株，4.9%)和粪肠球菌(31株，3.1%)为主。未出现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的屎肠球菌和粪肠球菌的分离菌株。与粪肠球菌相比，屎肠球菌对常用抗菌药物的耐药率普遍更高，奎奴普丁/达福普汀除外。屎肠球菌对奎奴普丁/达福普汀的耐药率为4.2%，而粪肠球菌的为48.3%。屎肠球菌对很多常用抗菌药物都产生耐药，尤其对环丙沙星、氨苄西林、利福平、红霉素、青霉素G和左氧氟沙星高度耐药，耐药率为81.2%-93.7%。粪肠球菌对常用抗菌药物的耐药性为20.7%-55.2%，对红霉素耐药性较高，耐药率为75.9%，见表4。

表4 主要肠球菌属对常用抗菌药物的耐药性(%)

2.4产ESBLS阳性检出率2015-2017年所收集的临床送检血培养阳性标本共分离出的241株大肠埃希菌共检出85株，检出率为35.3%；分离出的146株肺炎克雷伯菌中检出32株，检出率为21.9%。

3 讨论

血流感染作为一种发病率和死亡率较高的严重感染性疾病，及早诊断和抗菌药物治疗能有效改善患者预后，降低死亡率，缩短住院时间并减少医疗费用。

本研究结果采用回顾性调查分析的方法，收集了天津市第三中心医院2015-2017三年期间临床送检的血培养阳性标本的病原菌及药敏试验结果。本研究结果表明，这三年共获得985株非重复分离菌株，病原菌种类分布广泛，以革兰阴性杆菌为主，共580株(58.9%)，其次为革兰阳性球菌375株(38.1%)和真菌30株(3.0%)，这与相关报道的结果一致。病原菌中居前五位的依次为大肠埃希菌(24.5%)、凝固酶阴性葡萄球菌(18.2%)、肺炎克雷伯菌(14.8%)、鲍氏不动杆菌(6.5%)和金黄色葡萄球菌(5.1%)。

革兰阴性杆菌中，以大肠埃希菌(24.5%)和肺炎克雷伯菌(14.8%)为主。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLS菌的检出率分别为35.3%和21.9%。产ESBLS菌的感染是一直是临床治疗面临的一大挑战，且容易在病人之间相互传播，产ESBLS菌引起的严重感染不当治疗会导致死亡率的增加。产ESBLS菌能水解广谱头孢菌素和单环β-内酰胺类抗菌药物，表现出对许多其他常用抗菌药物的抗性，碳青霉烯类药物被认为是针对产ESBLS菌的最后一道防线，因此应限制其的广泛应用，以最大限度地减少对这些药物的耐药率[9]。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对多种常用的抗菌药物均存在耐药性，对青霉素类和喹诺酮类的药物有较高的耐药性，其中对氨苄西林的耐药率最高，分别为82.1%和100.0%。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对二三代头孢菌素的耐药率为16.4%-47.3%。耐药率较低的为哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦和阿米卡星，耐药率为2.9%-15.0%，因此这些药物可作为临床经验性治疗选药。本研究检出对碳青霉烯类的美洛培南和亚胺培南的大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯菌的耐药菌株，耐药率为0.4% -4.8%，对厄他培南耐药性比美洛培南和亚胺培南稍高，为2.9%-5.3%。碳青霉烯类药物因其对β-内酰胺酶高度稳定且本身具有抑酶作用，对肠杆菌科细菌(包括对其他β-内酰胺药物耐药和对氨基糖苷类耐药者)有较强抗菌活性，可用作大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等引起的严重感染性疾病的首选药物。出现耐碳青霉烯类药物的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌菌株，产生碳青霉烯酶是肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药的主要原因，应引起重视[10]。

非发酵菌中以鲍氏不动杆菌(64株，6.5%)和铜绿假单胞菌(39株，4.0%)分离率最高。鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物普遍耐药且耐药率高于铜绿假单胞菌。固有和获得性耐药机制的多样性、抗干燥环境的能力和形成细菌生物膜的能力使得鲍氏不动杆菌几乎对包括碳青霉烯类药物在内的临床常用抗菌药物都耐药。因此鲍氏不动杆菌感染的治疗成为临床的难题之一。本研究中，鲍氏不动杆菌美洛培南和亚胺培南的耐药率分别为45.3%和43.7%，耐药率最低抗菌药物为头孢哌酮/舒巴坦,耐药率18.7%。铜绿假单胞菌对头孢他啶耐药率最低，为2.5%，对其他抗菌药物的耐药率为10.3%-30.8%。非发酵菌在血培养阳性标本中分离率较高，且耐药机制复杂，有严重的多重耐药和广泛耐药现象，故临床应紧密结合实验室药敏试验结果，选择合理有效的抗菌药物，加强耐药性的监测，以减少耐药菌株的传播[11]。

革兰阳性球菌中，分离率最高的是凝固酶阴性葡萄球菌(CoNS，主要包括溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、人葡萄球菌和沃氏葡萄球菌)共146株，占14.8%。CoNS作为皮肤常见寄生菌，是血培养最常见的污染菌。过去血培养阳性标本中分离出的CoNS常被视为污染菌，但随着内置医疗器械例如中心静脉导管和其他假体材料的广泛使用，凝固酶阴性葡萄球菌多年来已成为医疗健康相关性血流感染的最常见原因。在临床实践中，正确区分污染和血流感染对于防止抗生素的滥用和耐药菌的出现，减少患者住院时间和医疗费用至关重要。本研究结果显示，葡萄球菌对青霉素类抗菌药物高度耐药，耐药率>80%。未出现耐万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺的葡萄球菌株。本研究分别检出1株耐米诺环素的溶血葡萄球菌和3株耐米诺环素的金黄色葡萄球菌，为检出耐米诺环素的表皮和人葡萄球菌。耐药率极低的抗菌药物为奎奴普丁/达福普汀，耐药率为1.7%-5.6%，对葡萄球菌有较强的抗菌活性。

屎肠球菌(48株，4.9%)和粪肠球菌(31株，3.1%)在革兰阳性球菌中的分离率仅次于CoNS和金黄色葡萄球。本研究结果显示，屎肠球菌与粪肠球菌相比，对多数常用抗菌药物耐药性显著更高，尤其对青霉素类和喹诺酮类抗菌药物耐药率>85.4%，耐药率较低的药物为奎奴普丁/达福普汀，耐药率为4.2%。未出现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的肠球菌分离菌株，因此这三种药物可作为肠球菌属严重感染的治疗首选药物。许多研究表明肠球菌属在血培养阳性标本中的分离率和抗菌素耐药率都有所增加[12]。它们对诸如β-内酰胺类抗生素，氨基糖苷类和最重要的糖肽如万古霉素等许多抗菌药物的耐药性越来越大，使其成为重要的医院病原体，这就可能与过度滥用广谱抗生素有关。因此，提高临床样本送检率，结合肠球菌属的抗菌谱，以选择有效治疗和感染控制措施，减少VRE和多药耐药肠球菌的进一步出现。