中国商环与环切缝合器在儿童包皮环切术中的应用对比*

罗爱平 吴科荣 程 跃 王国耀**

1. 宁波大学（宁波 315211）; 2. 宁波市第一医院泌尿外科

包皮过长和包茎是小儿常见的阴茎疾病，手术治疗是目前最有效的治疗手段之一。包皮环切手术方式繁多，各有其利弊，因而术式的选择尤为重要[1]。我科在临床工作的基础上，为进一步探究包皮环切手术方法的优劣，对我院收治的儿童包茎及包皮过长患者分别使用中国商环和“振荣牌”包皮环切缝合器行儿童包皮环切术进行对比，分析其优劣。

资料与方法

一、临床资料

2017年3月至8月，我院共收治儿童包茎及包皮过长患者共623例，随访完整的共182例。其中行中国商环包皮环切术（内置法，以下简称商环组）为95例，行“振荣牌”包皮环切缝合器包皮环切术（以下简称缝合器组）为87例。术前常规检查如血常规、凝血功能，未见明显异常。另外，告知患者家属手术风险及术后可能并发症，并知情同意。

二、手术方法

1. 手术麻醉：主要采用1%利多卡因阴茎背神经阻滞麻醉，对于不能配合的患儿，联合静脉麻醉。

2. 分离粘连包皮：对于包皮不能外翻、包皮与阴茎头粘连的患者需先分离粘连包皮。用湿纱布轻轻按压包皮外板，将其从阴茎头表面分离，并再次用浸有5%聚维酮碘的棉球消毒。

3. 商环组手术过程：手术过程参照Chen等的报道[2]。包皮口处用血管钳钳夹 3、6、9、12 点包皮（系带处包皮为 6点），向下翻开包皮显露冠状沟，对包茎难且以翻转包皮的患者，行阴茎包皮背侧切开。于包皮腔内置入合适型号的商环内环， 内外板长度均匀调整满意，轻柔的将外环扣在内环上，先上第一齿调整扣，适度调整保留内外板的均称，满意后再上第二齿固定扣， 剪除环外多余包皮。纱布内层包裹伤口，其外用无菌纱布包裹，最外层以弹力绷带包扎。

4. 缝合器组手术过程：以血管钳钳夹3点、9点、12点包皮后（定位同上），提起包皮边缘，包皮外口狭窄及包茎者行阴茎背侧切开。将阴茎头保护罩置入包皮腔内，在系带侧将阴茎头保护罩上抬约30～45°，用3-0丝线打结固定。置入缝合器主体，顺时针调节黑色旋钮至其与金属移动杆的平面持平，拔除黄色保护销，用力捏合手柄至落空感后停留2～3s。逆时针调节黑色旋钮约5～8圈 ，分离包皮和吻合器主体。用剪刀在垫片上做3～4个减张切口。凡士林纱布内层包裹伤口，其外用无菌纱布包裹，最外层以弹力绷带包扎 （见图1）。

图1 缝合器组手术过程

三、术后处理

术后留院观察24h 出院。

1. 商环组护理：根据标准化商环手术方案，术后第8天至医院拆环，并换药一次，之后嘱患者自行在家淋浴，并保持伤口清洁干燥。

2. 缝合器组护理：术后第3天至医院消毒换药，仅保留最内层凡士林纱布任其自然脱落。之后患者自行在家淋浴，并保持伤口清洁干燥。

四、数据收集和术后随访

手术过程中测量手术时间、疼痛评分和术中出血情况。手术时间按局部麻醉起效到手术结束时计算。疼痛评分通过国际通用的视觉模拟评分法（visual analogue score ，VAS）定义。术中出血量估计如下：完全浸透的5cm×5cm，12层纱布平均承载3.25mL血液[3]。出院后随访，于术后第3天、第7天、2周、1个月、2个月时至医院复查，评估术后恢复及并发症情况。

五、数据分析

采用t检验比较两种术式手术时间、失血量、脱环（钉）时间，使用非参数Mann-Whitney检验比较疼痛评分。x2检验比较两种术式术后并发症和满意度。所有统计分析均使用统计软件包（SPSS，版本18.0）进行。统计学显著性定义为P＜0.05。

结 果

一、手术情况

两组间的情况见表1，两组之间的年龄差异以及患包茎（包皮过长）的比例差异无统计学意义。商环组的手术时间及术中切口出血均少于缝合器组，差异均具统计学意义（P＜0.05）。脱环（钉）时间短于缝合器组，差异具统计学意义（P＜0.05）。缝合器组在术后第一天疼痛评分和脱环（钉）期间疼痛评分均低于商环组，差异均具统计学意义（P＜0.05，P＜0.001）。

表1 两种术式手术时间及疼痛评分比较

二、术后并发症

两组患者术后均未发现切口开裂或感染等较严重并发症。术后具体并发症发生情况详见表2，缝合器组并发短期水肿少于商环组，差异具统计学意义（P＜0.05）。

表2 两种术式术后并发症比较n(%)

讨 论

包茎和包皮过长是男科的常见病和多发病。多项研究表明儿童时期行包皮环切术可减低包皮炎、尿路感染的发生率，在成年后能有效降低HIV等各类性传播疾病的感染风险[4]，还能降低阴茎癌的发生率[5]。对于成年后的性伙伴而言，包皮环切术能降低女性宫颈癌的发病率[6]。

儿童包皮环切术手术方法繁多,常见的有传统包皮环切术、摩式（Mogen）钳夹法、戈式（Gomco）钳夹法、塑料钟包皮环切器法、中国商环法、包皮缝合器法等。我中心开展商环法包皮环切术多年，该术式的手术时间短、出血较少、术后并发症较少、术后护理简单和对手术医生的操作要求相对较低[7]。而包皮环切缝合器手术近年来发展迅速，因其操作简便、手术时间短、术后恢复快的特点得到了广泛的应用[8]。本研究中进一步对比了该两种术式在儿童包茎、包皮过长病例治疗中的优劣。

本研究中，商环法在手术时间、出血量方面优于缝合器法。手术时间方面，由于商环法在放置内外环后，依靠上齿固定包皮，确定切除范围故用时较少；而缝合器则需要丝线打结固定阴茎头保护罩与包皮的相对位置，相对耗时较多。出血方面，商环法出血更少，我们考虑商环法主要依靠内外环的连续压迫止血，上齿后，通过内外环压迫，无进一步出血可能；而缝合器法通过缝合钉间断压迫止血，对于血管未在缝合钉压迫范围内者，容易出现渗血。术后疼痛仍为商环需要进一步改善的缺点。术后第一天疼痛商环组较缝合器组明显，考虑这与商环手术的原理是内外环的挤压切割、包皮切缘的缺血坏死有关，而缝合器法基本等同传统包皮环切术，为包皮切除后间断缝合，因而疼痛较轻。脱环期间商环组疼痛也较缝合器组明显，差异有统计学意义，可能与商环脱环期间商环脱落不全牵扯伤口所致，而缝合器法在术后已做减张切口（为了减少水肿），使缝合钉下的垫片呈间断状，单个缝合器脱落时不易牵扯其余伤口。恢复过程中，商环脱环时间更短，我们考虑为商环脱环为整体脱落，当一处脱去时会带动其余部位并加快脱落；而缝合钉之间尽管也有垫片相连，但是由于减张切口的存在，为分段脱离，因而时间较久。

比较术后并发症，两组均出现了短期水肿、远期水肿、阴茎头渗液、不对称、尿潴留、术后出血等并发症，未出现切口裂开或感染等并发症，两组术后并发症比较，缝合器组在短期水肿方面优于商环组，我们考虑可能由于商环组在脱环前由于商环本身引起的异物炎性反应比缝合钉更加明显。远期水肿大多由于内板保留过长、淋巴水肿或疤痕增生引起，两组间差异并无统计学意义。

术中、术后合理的处置可以有效减少并发症的产生，加快伤口愈合。术后水肿是包皮手术常见并发症。术中减少局麻药物的注射量、术后注意预防感染和弹力绷带加压包扎均可减少术后短期水肿的发生；对于远期水肿，最重要的是术中注意控制所保留的内板长度、系带长度不宜过长，另外术后压迫以及热敷、按摩也有一定效果。阴茎头渗出的主要原因是术前包皮与阴茎头粘连，术中进行分离形成创面，无法完全避免；我们采用金霉素眼药膏外涂可适当减少渗出。渗出一般可自行结痂脱落，渗出物较多覆盖尿道口时，可用5%聚维酮碘擦拭，对症处理。术后外观不对称是由于术中操作不当引起，不管对于商环组还是缝合器组，都应该在术中反复确认切除和保留的包皮长度的对称性。尿潴留是术后比较棘手的问题，其主要原因是弹力绷带压迫过紧、商环距离尿道口过近和静脉麻醉影响排尿功能。考虑到患儿在病房很难接受导尿操作，因而应该尽可能避免，手术前需嘱患儿排尿一次；术中操作尿道外口需要完全显露、弹力绷带压迫不宜过紧、术后注意补液量控制。对于已经出现排尿困难的病人可进行心理安慰，鼓励其及时排尿，必要时可临时导尿一次。

商环法儿童包皮环切术在手术时间和出血量方面优于缝合器法，而缝合器法在术后疼痛及术后短期水肿方面优于商环法。手术医师可根据对于两种术式的熟练度以及家属及患者对两种术式的接受程度等因素考虑术式的选择。本研究存在的不足之处在于一是本研究为回顾性研究，将来可开展随机对照研究以进一步评判两种手术方式的优缺点；二是我们的随访时间不够长，对两种术式的评价指标尚不十分完全。

总之，中国商环及包皮环切缝合器应用于儿童包皮环切均为安全有效的方法，术中谨慎的操作、术后精细的护理有利于更好的手术疗效并减少并发症。