商环、传统包皮环切术和包皮切割缝合器的临床对比研究

施 勇 夏俊生 刘正建 朱 勇 吴民扬

南京中医药大学附属医院盐城市中医院泌尿外科（江苏盐城 224000）

包皮过长和包茎是泌尿外科最常见的疾病之一，包皮环切手术不仅是治疗包皮过长和包茎的最好手术方式，而且能大大降低感染艾滋病病毒[1,2]、人类乳头瘤病毒（HPV）、单纯疱疹病毒以及其他性传播疾病的概率；新生儿行包皮环切术可以有效防止阴茎癌的发生[3]。目前最常采用的手术方式是传统的包皮环切术、商环、包皮切割缝合器。临床应用包皮切割器（disposable circumcision suture device，DCSD）进行环切是近年来新出的手术方法[4-7]，其优点是手术时间短、出血量少、切口美观、患者满意度高。传统的包皮环切术存在手术时间长、术中出血量多、包皮畸形等缺点，而商环也存在切口感染、切口裂开、术后水肿、术后疼痛明显等缺点。因此为探讨治疗包皮过长和包茎的最佳方法，本研究对2015年1月至2017 年5月共210例包皮过长或包茎患者进行了随机分为DCSD组、商环组、传统包皮环切组（传统组）进行手术，比较3种手术方式的手术时间、术中出血量、术后水肿、术后疼痛VAS评分、切口感染、切口裂开、术后血肿、术后出血、阴茎外观满意率、手术总体满意率等各项指标，现将结果报道如下：

资料与方法

一、 一般资料

采用前瞻性研究，收集2015年1月至2017 年5月共210例包皮过长和包茎患者，年龄6～49岁，平均年龄29.6岁，其中包皮过长157例，包茎53例。排除标准：包皮阴茎头粘连严重、隐匿性阴茎、急性泌尿道感染、阴茎畸形、尿道下裂及阴茎下弯、有神经系统或者精神系统疾病、包皮特别肥厚、未控制的糖尿病患者。根据患者自愿原则，选取不同的手术方式，分为3组，传统手术组66例，商环组70例，DCSD组74例。患者术前签署医患沟通书和手术同意书。3组患者的年龄、包茎和包皮过长的比例、既往病史、临床表现以及阴茎的周径等方面比较均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

二、主要手术器械

1. 商环组由芜湖圣大医疗器械技术股份有限公司生产，包含内环、硅胶垫环、自锁齿外环刀口三部分，共32种型号。采用厂家配套的测量工具测量阴茎的周径，选择相应大小的商环。

2. DCSD组采用一次性包皮切割缝合器[常熟市亨利医疗器械有限公司，产品注册号：苏食药监械（准）字2013第2090724号]，产品有6种不同型号：HH-9、HH-11、HH-15、HH-21、HH-27、HH-33，采用厂家配套的测量工具测量阴茎的周径，选择相应大小的型号。

3. 传统包皮环切组：小手术包1个、5-0华利康可吸收缝合线。

三、手术方法

1. DCSD组：常规消毒、铺巾，使用2%利多卡因阴茎根部背神经阻滞麻醉，麻醉满意后，把包皮翻下露出阴茎头，如果包茎患者，纵行切开背侧包皮显露阴茎头，取阴茎头测量片，测量阴茎头至冠状沟2/3位置的直径，选择对应型号。用止血钳夹住包皮内外板3个点，把阴茎头罩放入包皮内，将阴茎头罩上黑色标志线对准阴茎头十二点方向，给予和冠状沟斜度相当，注意内板拉出和系带保留，再把阴茎头罩金属杆插入主体中心孔黑色标志线对准主体外壳上有一条凸显的标志线平行插入至定位槽内，然后调节黑色螺旋至包皮吻合不松动，最后进行切割击发，保持3～5s，然后逆向调节使阴茎头罩离开主体，手术结束。

2. 商环组：麻醉同DCSD组，选大小合适的商环，首先将内环套在冠状沟处的阴茎皮肤外，再将向外翻转的包皮均匀套住内环。包茎患者需先行包皮背侧剪开，放置商环外环，保留系带长约1cm，扣上外环锁扣齿。剪除多余的包皮组织，术后一周来院拆除商环。

3. 传统组：麻醉同DCSD组，利用剪刀在距离冠状沟0.5cm处环形切除包皮。利用电刀确切止血后，用5-0可吸收线间断缝合包皮内外板[8]。手术均为熟练掌握三种手术方式的同一泌尿外科主治医师完成。

四、观察指标

观察3组患者的手术时间（麻醉起效手术开始至手术结束）、出血量（以纱布吸血量计算）、术后疼痛VAS评分、切口感染、切口裂开、术后水肿、术后血肿；调查患者对阴茎外观满意率和手术总体满意率。VAS疼痛评分标准（0分～10分）：0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4分～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7分～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。

五、统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料采用（±s）表示，两组均数之间的比较用t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、3组手术情况比较

DCSD组和商环组比较，在手术时间、术后疼痛VAS评分、切口感染、切口裂开、术后水肿、手术总体满意率等方面DCSD组明显优于商环组（P＜0.05）；在术中出血量、术后血肿、术后出血、阴茎外观满意率4个方面DCSD组和商环组无明显差异（P＞0.05）。DCSD组和传统组比较，在手术时间、术中出血量、术后疼痛VAS评分、阴茎外观满意率、手术总体满意率6个方面明显优于传统包皮环切组（P＜0.05）；在切口感染、切口裂开、术后水肿、术后血肿、术后出血5个方面DCSD和传统组比较未见明显差异（P＞0.05），见表1至表4。

表1 3组手术情况对比

表2 3组术后并发症发生情况对比n(%)

表3 DCSD组和商环组、传统组阴茎外观满意率对比

表4 DCSD组和商环组、传统组手术总体满意率对比

讨 论

包皮过长和包茎是泌尿外科常见的疾病，均容易引起包皮感染，严重者可并发泌尿系统感染，亦可引起性伴侣妇科疾病；包皮过长和包茎患者包皮阴茎头炎反复发作，是引起阴茎癌的重要因素。包茎和包皮过长的男性在不洁性行为后，显著增加感染艾滋病等性传播疾病的风险。包皮环切术可以降低男性感染HIV等性传播疾病的概率。有研究表明，包皮环切术对早泄具有改善作用[9]。目前，包皮环切术已经成为全球健康干预的重要方案之一。

传统的包皮环切术、商环、包皮切割缝合器是目前最常采用的3种手术方式。

传统的包皮环切术，是治疗包皮过长、包茎的经典术式，价格低廉，但手术时间较长、出血较多、美观度相对较差，皮下有结扎线等缺点。有研究报道，商环包皮环切吻合术被广泛应用于非洲各国，为其预防艾滋病等作出了巨大贡献[10]，利用包皮环切内环和外环之间的压力使远端包皮坏死脱落并同时伤口愈合，有其固有的很多优点，价格相对较低，但是也存在一定的不足，如拆环时患者疼痛明显，伤口愈合时间长，并且由于吻合术自身的特点，静脉和淋巴回流不畅，水肿发生率非常高[11,12]。DCSD手术，由于钉子之间有空隙，组织液可以渗出，所以相对愈合快，疼痛少，但是正因为钉子之间的空隙，导致手术中容易出血，而造成血肿，降低患者满意度。小的渗血采用按压止血的方法，大的出血只能采用补缝[13,14]。

本研究结果显示，DCSD组手术时间、术后疼痛VAS评分、切口感染、切口裂开、术后水肿、手术总体满意率分别为：（3.56±1.34）min、（2.88±1.04）分、0%、0%、4.05%、94.59%；商环组的手术时间、术后疼痛VAS评分、切口感染、切口裂开、术后水肿、手术总体满意率分别为：（6.85±1.76）min、（6.61±1.42）mL、7.14%、8.57%、37.14%、72.86%。在手术时间、术后疼痛VAS评分、切口感染、切口裂开、术后水肿、手术总体满意率等方面DCSD组明显优于商环组（P＜0.05）；在术中出血量、术后血肿、术后出血、阴茎外观满意率4个方面DCSD组和商环组无明显差异（P＞0.05）。由于DCSD组在切割包皮的同时进行吻合，而且两个步骤几乎是同时瞬间完成，所以DCSD组手术时间、术后疼痛评分明显低于商环组。传统包皮环切术由于其手术时间长，术中主要利用电刀电凝止血，皮下伤大，术后疼痛也比较明显。本研究中，传统组的手术时间、术中出血量、术后疼痛VAS评分、阴茎外观满意率、手术总体满意率分别为（18.28±3.45）min、（18.90±5.89）mL、（4.56±1.15）分、71.21%、72.72%，DCSD组和传统组比较，在手术时间、术中出血量、术后疼痛VAS评分、阴茎外观满意率、手术总体满意率等方面明显优于传统包皮环切组（P＜0.05）。

一次性包皮切割缝合器优点总结如下：（1）手术时间短；（2）操作简便，培训简单；（3）手术出血少。因为手术时间短，术中切割缝合一步到位，切割后立即用弹力绑带加压止血；（4）切口美观。因为机器切割，相对手工切割要整齐；（5）无需拆线或拆环，1周后开始缝钉自动脱落，3周基本全部脱落，极少数需要手工拆钉；（6）手术并发症少，相对比传统手术和商环手术，包皮水肿及感染的概率明显降低。

一次性包皮切割缝合器行包皮环切术注意事项如下：（1）包皮阴茎头炎、隐匿性阴茎患者尽量不要选择包皮切割缝合器，而要采取传统包皮环切手术；（2）测量阴茎头大小很关键，测量阴茎头至冠状沟2/3的位置，松紧约2mm，宁可紧一点；（3）黑色螺母调节位置需要注意，过松会导致切割不成功，过紧导致钉仓无法出钉或者切割后阴茎头座不容易脱落。所以一定要调节到金属移动竿平面至螺母孔平面相平或者突出一点即可；（4）阴茎头座罩在阴茎头之前，最好用碘伏或者凡士林润滑一下，阴茎头座罩套住阴茎头后，最好上下提拉几次，这样目的是防止阴茎头座压住包皮内板，造成系带留的过长并且出现水肿；（5）切割完成后松螺母5～8圈，不可松得过多，会把刚缝合好的包皮扯开，容易造成出血和撕裂；（6）退出阴茎头座时看包皮是否有卡压在主体罩上。如果有，用手指或者剪刀头轻轻插入拨下，不能使劲拖拽包皮让其脱落，容易造成水肿和撕裂。

综上所述，采用包皮切割缝合器操作简单、安全、痛苦小、并发症少[15]，治疗包皮过长和包茎临床优势比商环和传统环切术更加突出，是值得进一步推广和使用的包皮环切新方法。