2型糖尿病围手术期血糖控制方法的选择

丁何贤 王 慧 童晓茹

襄阳市中心医院（湖北文理学院附属医院）手术麻醉科，湖北襄阳 441021

据统计，约有40%～50%的糖尿病患者在一生中需要接受外科手术治疗[1]，而糖尿病患者外科手术死亡率是非糖尿病患者的1.5～2倍，应激因素变化所致糖代谢紊乱还导致伤口愈合延迟等并发症发生。因此，严格控制糖尿病患者血糖水平，是围术期需要注重的重点环节[2]。目前，多次皮下注射胰岛素（MSII）、胰岛素泵（CSII）等控制患者围手术期血糖方法均广泛应用[3-4]，但关于两种方法孰优孰劣缺乏系统性研究。本文即比较MSII、CSII的效果与安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以我院2015年3月—2017年3月106例拟行外科手术的2型糖尿病患者为研究对象，开展前瞻性对照分析。患者均符合世界卫生组织（WHO）制定的2型糖尿病诊断标准[5]；排除其他类型糖尿病（1型糖尿病、妊娠期糖尿病）者，以及合并皮质醇增多症、甲状腺功能亢进症等其他影响糖代谢的疾病者。经患者知情同意后，随机入MSII组、CSII组。

MSII组术前使用一次性无菌胰岛素注射器（美国BD公司），将每日所需胰岛素总量分三餐前（短效胰岛素）、睡前（中效胰岛素）注射，根据血糖水平调整胰岛素总量，空腹血糖调节至7.25～8.34 mmol/L即可择期开展手术。术中停用胰岛素，初始补液按照葡萄糖（g）、胰岛素（U）4：1配比，术中测指尖血糖并将患者血糖控制在6.0～10.0 mmol/L范围内[6]。术后需禁食者，给予静脉补液加短效胰岛素控制血糖；术后正常进食者，继续术前血糖控制方案。

CSII组术前使用灵动型胰岛素泵（德国Roche公司），根据患者血糖水平设置起始全日量[7]，以其中50%作为基础量，根据胰岛素泵全天剂量分配表决定每小时胰岛素输注量；其余50%作为餐前大剂量，分别于三餐前给药，空腹血糖调节至7.25～8.34 mmol/L即可择期开展手术。术中给予基础量胰岛素泵入，补液方案、血糖控制标准及术后血糖控制方案同MSII组，切口愈合后改为口服降糖药物或MSII治疗。

1.2 观察指标分析

低血糖判断标准为随机血糖＜3.9 mmol/L[8]。记录治疗前、治疗24 h后、治疗48 h后空腹、早餐后2 h、午餐前、午餐后2 h、晚餐前、晚餐后2 h、睡前血糖变化，对比其血糖达标时间、胰岛素总用量，并对其并发症发生情况（低血糖、术后感染）、恢复情况进行比较。

SPSS 22.0软件，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者年龄、糖尿病病程、体质量指数（BMI）、性别、麻醉方式等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1为两组患者治疗24 h后、治疗48 h后各时点血糖水平均较治疗前下降，CSII组治疗24 h后、治疗48 h后空腹、早餐后2 h、午餐后2 h、晚餐后2 h及睡前血糖水平低于MSII组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

MSII组血糖达标时间（4.15±0.38）d、胰岛素总用量（44.31±4.25）U 高于 CSII组的（2.99±0.47）d、（38.96±3.34）U，差异有统计学意义（P＜0.05）。

MSII组与CSII组低血糖发生率7.55%vs3.77%，术后感染率13.21%vs11.32%，差异无统计学意义（P＞0.05）。

MSII组切口愈合时间（8.23±1.55）d、住院时间（14.89±2.23）d 高于 CSII组（7.06±1.27）d、（11.05±1.84）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者治疗前后血糖水平变化比较（mmol/L，

表1 两组患者治疗前后血糖水平变化比较（mmol/L，

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与MSII组同时期比较，#P＜0.05

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3 讨论

2型糖尿病患者术后并发症发生风险较高与糖尿病基础代谢率上升、酮症倾向、高血糖抑制切口愈合有关[9-10]。围手术期外源性胰岛素的补充能够弥补高血糖状态所致胰岛β细胞功能抑制，调节患者血糖水平，一直是2型糖尿病围手术期血糖控制的首选方案[11]。

通常CSII在控制血糖水平波动方面的效果更佳[12]。此次研究MSII与CSII在围术期的应用进行比较，结果显示，两种方法均可使患者血糖水平在短期内得到有效控制，而CSII组治疗24 h后、治疗48 h后空腹血糖、餐后2 h血糖下降更为明显，且全天血糖水平波动更小，显现出CSII较MSII更为理想的血糖控制能力。胰岛素泵能够模拟正常生理性胰岛素分泌模式，故能够有效应对随时变化的血糖水平，保持血糖长期稳定状态[13]；同时，胰岛素泵的药代动力学、吸收量波动更为理想，故可在有效保证全天血糖控制安全性的基础上，明显缩短血糖达标时间、降低胰岛素总用量[14]。本研究CSII组上述指标低于MSII组，印证了这一结论。

与MSII相比，CSII血糖控制更快，故可缩短患者手术等待时间，并保证术后血糖控制效果，这一优势对于降低低血糖发生率也有着重要意义[15]。然而，本研究两组患者低血糖发生率比较并未见明显差异，考虑与样本量较小且围术期严格控制补液成分、补液量有关，将在今后的研究中进一步关注。

2型糖尿病患者糖代谢紊乱所致白细胞吞噬、趋化能力下降，是造成其术后感染发生率较高的主要原因，加之糖原异生，脂肪、蛋白分解增多而合成减少，患者切口愈合速度也往往较慢[16-17]。CSII通过将患者血糖控制在更为理想的范围内，使其切口愈合时间、住院时间得到明显缩短。有研究指出，胰岛素泵内固化芯片在准确控制胰岛素输注剂量的同时，对于糖、脂肪、蛋白代谢紊乱的纠正亦有着积极作用[18]，而本研究CSII组更快的恢复时间也可能得益于上述优势。

综上所述，MSII、CSII均可在2型糖尿病围手术期血糖控制中发挥积极作用，较MSII而言，CSII在控制血糖波动、缩短血糖达标时间、减少胰岛素总用量、促进术后恢复方面有着更为理想的作用，且其安全性值得肯定。