股骨干骨折髓内与髓外固定的远期效果比较

孙英杰 韩森东 李永刚

中大医院江北院区骨科，南京 210000

股骨干骨折临床治疗方案包括骨牵引术、石膏外固定、钢板髓内固定、髓内钉髓内固定等[1]。股骨是人体主要负重骨，若治疗方案选择不当，患者下肢功能将受到严重影响[2]。髓外固定可直视操作、抗旋转稳定性好，但术后并发症发生率偏高[3]；亦有研究指出，髓内固定在促进骨折愈合、缩短功能恢复时间方面有着更为积极的作用[4]。此次研究就两种固定方法的远期效果进行了对比，旨在为临床股骨干骨折的外科治疗方案选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

此次研究已获取我院医学伦理委员会批准许可，患者或监护人知情同意并签署书面协议。排除开放性骨折者[4]，将我院2015年3月至2017年3月救治的112例股骨干骨折患者以随机数表法分为髓内固定组、髓外固定组，各56例。两组一般临床资料比较，年龄、性别、骨折原因、骨折AO分型等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 髓内固定

全麻，患者取仰卧位，于X线机监视下借助牵引床下行闭合复位，复位满意后，于大粗隆顶点至髂骨翼水平作一直切口，进针点为大粗隆顶点偏前内侧约0.5 cm。使用骨锥将骨皮质钻穿，插入圆头导针通过骨折端到达骨折远端，扩髓，效果满意后插入直头导针。将二代髓内钉与打入器固定，沿直头导针将髓内钉置入髓腔，钉尾距大粗隆顶点5 cm时，更换导向器，继续置入髓内钉。依次锁定远端锁钉、近端锁钉，于切口内留置引流条，冲洗缝合切口，结束手术。

1.3 髓外固定

全麻，患者取仰卧位，于大腿外侧作一10～18 cm直切口，依次切开各组织，暴露骨折端，剥离骨膜组织，范围约为10 cm，使用持骨器通过撬拨复位骨折，放置合适的加压锁定钢板，粉碎性骨折者加用拉力螺钉固定。切口内留置引流条，冲洗缝合切口，结束手术。

1.4 指标分析

比较两组患者手术时间、术中出血量、住院时间及骨折愈合率、骨折愈合时间及并发症发生情况，采用门诊随诊方法实施随访，随访时间≥1年，记录患者术后3个月、术后6个月、术后12个月膝关节活动度变化，并于术后12个月评价其临床疗效，评价标准[5]：优：骨折固定牢靠，未见关节畸形及粘连，患侧膝关节和髋关节活动自如；良：骨折固定稳定，可见轻度关节粘连，未见关节畸形，患侧膝关节和髋关节活动轻度受限；可：骨折固定不稳定，可见轻中度关节粘连及关节畸形，长距离行走或活动后患侧膝关节和髋关节疼痛明显且活动受限；差：骨折固定丢失，未有效复位且畸形严重，患侧膝关节和髋关节活动严重受限；优良率=（优＋良）/总例数×100%。

数据采用SPSS 22.0进行分析，采用χ2检验、t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

髓内固定组手术时间、术中出血量、住院时间及骨折愈合时间低于髓外固定组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。术后1年，髓内固定组骨折完全愈合率为100.00%（56/56），髓外固定组骨折完全愈合率为66.07%（37/56），19例未完全愈合患者中，延迟愈合5例，畸形愈合9例，不愈合5例。髓内固定组术后1年骨折完全愈合率高于髓外固定组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者手术情况比较（s）

表1 两组患者手术情况比较（s）

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2.2 并发症及膝关节活动度变化

髓外固定组并发症发生率17.86%，其中疼痛4例、感染2例、螺丝松动或断裂3例、关节粘连1例，髓内固定组术后疼痛、感染各1例，并发症发生率为3.57%，低于髓外固定组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

两组患者术后3～12个月膝关节活动度均持续上升，髓内固定组术后3个月、术后6个月、术后12个月膝关节活动度均高于髓外固定组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者膝关节活动度变化比较（°，s）

表2 两组患者膝关节活动度变化比较（°，s）

注：与术后3个月比较，*P＜0.05；与术后6个月比较，#P＜0.05

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2.3 临床疗效

术后1年，髓内固定组优18例，良30例，可6例，差2例，优良率为85.71%（48/56）；髓外固定组优11例，良27例，可14例，差4例，优良率为67.86%（38/56），髓内固定组术后1年临床优良率高于髓外固定组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

股骨干骨折需重建稳定性[6-7]。髓外固定系统能够切实恢复骨折稳定性，但钢板置入时骨折断端的广泛剥离不仅会导致并发症发生率大幅上升，还可诱发钢板固定区域骨质的生物学反应，进而造成部分钢板下皮质骨坏死[8]，本研究髓外固定组术后1年骨折完全愈合率仅为66.07%，且术后并发症发生率高达17.86%，印证了上述结论。

髓内钉的出现是骨折治疗史上的重大进步，交锁髓内钉对骨折复位的要求并不像钢板那样严格，仅需满足骨干长度恢复、力线和旋转移位恢复要求即可，其原因为：骨折片的适度移位并不会对骨折愈合造成严重影响，移位骨折片只要可以保留部分活力，即可在短时间内与骨痂结合[9-10]。与此同时，髓内固定采取间接复位技术，能够在保留骨折片血供的基础上促进骨折生长、降低并发症发生风险、缩短术后恢复时间，不仅更为符合微创治疗理念，其固定模式也更符合生物学固定要求[11]。有研究发现，闭合穿针能够减少骨膜血运破坏并保留骨折血肿，而扩髓时产生的碎屑沉淀于骨折部位亦可发挥自体植骨作用，达到促进骨折愈合的目的[12-13]。此外，髓内钉为中心应力，能够将作用力均匀分散于骨干中轴并避免应力遮挡[14]，亦可降低变形与折弯发生率，确保固定的牢固性与稳定性。本研究髓内固定组不仅手术时间更短、术中出血量更低，其术后膝关节活动度改善也更为迅速、明显，骨折完全愈合率更高，且术后1年临床优良率达到85.71%，均证实了髓内固定在改善股骨干骨折患者膝关节功能与预后质量方面的积极作用。需要注意的是，术中扩髓时骨髓成分可能进入血液循环并引发脂肪栓塞，进而对患者生命安全造成威胁[15]，故精细术中操作以预防脂肪栓塞发生尤为重要。同时，主钉置入后往往存在少许变形，常导致远端锁钉难以通过置入系统准确到达主钉钉孔内[16-17]，强调远近端锁定位置的选择，也是进一步优化术中操作的关键所在。此外，大小转子受损时，近端锁钉固定效果可受到明显限制[18]，故对于无法明确骨折线尤其是纵行裂纹骨折线长度者，应完善术前CT检查与图像分析，准确判断髓内固定适应证，以避免不良后果。

总体而言，髓内固定治疗股骨干骨折拥有创伤小、愈合快、操作方便等多种优势，且其远期效果及安全性均明显优于髓外固定治疗。