慢性脓胸患者行胸腔镜下胸膜剥脱术后肺功能变化

彭康宁 陶文成

淮安市洪泽区人民医院胸外科，江苏淮安 223100

慢性脓胸多由急性脓胸治疗不及时或治疗不彻底所致，患者往往已出现限制性呼吸功能障碍症状，且伴有脓腔壁增厚、脓液变稠等病理生理改变，故在全面消除脓腔、有效清除脓液脓苔的基础上，剥离增厚纤维膜以恢复肺膨胀及肺功能是慢性脓胸的重要治疗原则[1]。胸膜剥脱术能够有效清除积液、积脓、消灭残腔，但也有学者认为，该术式切口大、胸部肌肉切断多，患者术后恢复速度较慢，其安全性不够理想[2]。此次研究就电视胸腔镜辅助下胸膜剥脱术治疗74例慢性脓胸的效果与安全性进行了分析，观察患者肺功能的动态变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料

74例慢性脓胸患者接受电视胸腔镜辅助下胸膜剥脱术时间2014年8月至2017年1月，患者均经术前影像学检查及术后胸膜病理检查明确诊[3]；排除合并肺脓肿、食道瘘、肺内广泛病变、肺纤维化变者，以及合并结核性空洞、活动性肺结核灶、支气管扩张或狭窄者。74例患者中，男47例，女27例，年龄18～67岁，平均（41.59±12.73）岁，病程2个月～3年，平均（10.25±2.14）个月；脓胸部位：左侧31例，右侧43例；病因分布：细菌性脓胸51例，结核性脓胸19例，外伤性脓胸4例。

1.2 胸膜剥脱术

使用OTV-S7PRO胸腔镜主机及光源系统，予双腔气管插管全身麻醉，患者取健侧90°折刀卧位。于第6肋间隙、腋后线前后作一操作孔，于腋前线第7肋间隙作一观察孔，操作孔长约4 cm，将皮肤及皮下组织切开，沿肌纤维走行方向切开前锯肌，而后紧贴第7肋骨上缘将肋间肌切开，到达壁层胸膜外，钝性分离胸膜、胸壁，建立胸膜外腔隙[4]。自切口置入塑料保护套一枚（规格70/70-35/25），将切口撑开。观察孔长约1.5 cm，进入胸膜外腔隙后，以食指钝性分离胸膜，扩大观察口周围胸膜外间隙，置入Trocar以及腹腔镜。使用卵圆钳夹持折叠纱布，配合弯头吸引器剥离壁层胸膜及纤维板，而后将其切开，显露脓腔并将脓液、坏死组织吸尽，冲洗脓腔，使用电钩将壁层胸膜及纤维板切除，并剥脱剩余肺表面脏层纤维板，尽量保留脏层胸膜[5]。剥离完毕后，行创面止血并以3-0可吸收线8字缝合漏气及出血处肺组织。反复冲洗胸腔，将胸腔闭式引流管留置于观察孔处，结束手术。鼓励患者术后多咳嗽、做深呼吸运动，保持呼吸道通畅、促进肺复张；待术后引流管每日引流量低于50 mL且无漏气即可拔除引流管；结核性脓胸者，术后继续此前抗结核治疗，持续9个月以上[6]。

1.3 观察指标分析

记录患者手术情况和术后并发症发生情况。分别于术前、术后3个月、术后6个月、术后9个月检测其肺功能变化，检测指标包括用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气容积（FEV1）及最大通气量（MVV），并计算 FEV1/FVC。（4）血气分析指标变化：分别于术前、术后9个月检测其血气分析指标变化，包括动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧饱和度（SpO2）及pH。

分析软件采用SPSS 18.0，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

患者手术均顺利完成，其中60例（81.08%）术中完全剥脱纤维板，14例（18.92%）纤维板未能完全剥脱；手术时间61～148 min，平均（105.27±17.69）min，术中出血量51～433 mL，平均（217.23±40.48）mL，术后拔管时间6～71 d，平均（12.15±2.37）d。患者术后全部治愈，肺复张良好66例（89.19%），肺复张不佳8例（10.81%）。

2.2 术后并发症发生情况

1例患者术后发生胸腔感染，经反复胸腔冲洗后治愈，其他患者均未见大出血、支气管胸膜瘘、呼吸功能衰竭等严重并发症发生；随访期间均未见慢性脓胸复发。

2.3 肺功能变化

患者术后3～9个月FVC、FEV1、FEV1/FVC及MVV均较术前上升，其术后6～9个月各项肺功能指标均较术后3个月上升，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 患者术后肺功能指标变化

表1 患者术后肺功能指标变化

注：与术前比较，*P＜0.05；与术后3个月比较，#P＜0.05

?

2.4 血气分析指标变化

患者术后9个月PaO2较术前上升，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 患者术后血气分析指标变化

表2 患者术后血气分析指标变化

注：与术前比较，*P＜0.05

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3 讨论

慢性脓胸尤其是结核性脓胸具有病程较长的特点，包裹性脓腔的形成是造成脏壁胸膜广泛增厚、肉芽组织增生形成的主要原因，此时纤维板与肺组织粘连紧密，甚至与肺组织形成纤维化融合，进而引发纤维瘢痕形成[7-8]。随着病情进展，患者肺功能及呼吸运动受阻愈发明显，可出现长期慢性缺氧及慢性消耗，严重者可发生脊柱、胸廓变形及杵状指等病变[9]。

胸膜剥脱术可通过剥除胸膜壁层及脏层增厚的纤维板，达到清除脓腔、促使肺复张的目的，从而有效改善胸廓呼吸运动，经多年临床实践，该术式已被证实可在保持胸廓正常形态的基础上最大限度恢复肺功能[10]。然而，传统胸膜剥脱术式创伤大、患者恢复慢等弊端，也使其适应范围受到明显限制[11]。

既往观点认为胸膜剥脱术为胸腔镜手术禁忌证，但近年来胸腔镜技术也应用于慢性脓胸的治疗[12]。与传统开胸术式相比，电视胸腔镜辅助下胸膜剥脱术组织分离少、切口小，对于降低患者术后并发症发生风险也有着重要意义[13-14]。在本次研究中，仅有1例患者因病程较长，术后发生胸腔再次感染，但经对症治疗后可治愈拔管，也反映出该术式良好的安全性。

多数研究认为，壁层胸膜增厚牵拉所致肋间隙狭窄、胸廓塌陷，以及气管、纵膈、心脏偏移及脊柱侧弯，均是影响胸腔容积、胸部呼吸运动功能的主要原因，加之膈肌呼吸运动明显受限所致限制性通气功能障碍，患者肺功能受损进展速度较快[15-16]。本研究患者治疗前FEV1、FVC、MVV均处于较低水平，印证了上述结论。经微创胸膜剥脱术治疗后，其肺功能指标明显恢复，且术后6个月已恢复至良好水平，说明胸膜剥脱术能够促进患者肺功能在短期内改善，治疗效果确切。此外，脓液内纤维素大量沉积于壁层和脏层胸膜并形成厚层纤维板，被认为是压迫肺脏、减小肺活动容积的主要原因[17]，经胸膜剥脱术后，患者术后9个月PaO2明显恢复，也显现出该术式在改善换气功能障碍、恢复通气血流比方面的确切优势。

需要注意的是，电视胸腔镜辅助下胸膜剥脱术也存在一定局限性，如对较厚纤维板的剥脱较为困难、观察孔操作不当易造成肺组织及膈肌损伤等[18]，因此，在今后的临床实践中，进一步优化手术操作、严格掌握手术适应证，是保证该术式效果与安全性的关键所在，应予以重视。

综上所述，慢性脓胸患者行电视胸腔镜辅助下胸膜剥脱术后肺功能可在6个月内获得明显改善，对于保守治疗无效的患者而言，尽早行外科治疗的安全性及有效性均值得肯定。