乳腺导管内乳头状瘤超声诊断回顾性分析

宋旭光 许华宁 何玉冰

摘 要：目的 回顾性分析乳腺导管内乳头状瘤超声图像特点及误诊原因，提高诊断准确率。方法 回顾性分析我院经手术病理证实的50例乳腺导管内乳头状瘤患者的彩色多普勒超声图像特点，根据声像图特征分为5型，观察超声图像分型、血流信号分类及BI-RADS分类标准。结果 50例患者共65个病灶，37个病灶超声诊断与病理结果相符合，诊断准确率为56.92%。其中Ⅰ型：导管扩张伴导管内实性结节，19个病灶，2个误诊；Ⅱ型：导管扩张伴远端中断处实性团块，5个病灶，1个误诊；Ⅲ型：囊实性混合回声团块，15个病灶，5个误诊；Ⅳ型：实性团块而无导管扩张，24个病灶，19个误诊；Ⅴ型：单纯导管扩张，2个病灶，2个误诊。彩色血流信号结果：23个病灶表现为0级；19个病灶表现为Ⅰ级；10个病灶表现为Ⅱ级；13个病灶表现为Ⅲ级。BI-RADS分类结果：2类2个病灶；3类59个病灶；4A类3个病灶；4C类1个病灶。结论 乳腺导管内乳头状瘤的超声表现有多种类型，诊断时应结合临床表现，运用多种超声成像方法综合诊断，以便进一步提高诊断准确率。

关键词：乳腺；导管内乳头状瘤；超声检查

中图分类号：R737.9 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.23.045

文章编号：1006-1959（2018）23-0155-04

Abstract：Objective To retrospectively analyze the ultrasonographic features and misdiagnosis reasons of intraductal papilloma of mammary gland and improve the diagnostic accuracy. Methods The color doppler ultrasonographic features of intraductal papilloma of mammary gland in 50 patients confirmed by surgery and pathology in our hospital were retrospectively analyzed. According to the ultrasonographic features， they were divided into 5 types， and the ultrasonic image classification， blood flow signal classification and BI-RADS classification criteria were observed. Results There were 65 lesions in 50 patients， 37 lesions were diagnosed by ultrasound in accordance with pathological results， and the diagnostic accuracy was 56.92%. The Ⅰ type： duct expansion with intraductal solid nodules， 19 lesions， 2 misdiagnosis； Ⅱ type： distal catheter with intermitting position or solid mass，5 lesions， 1 misdiagnosis； Ⅲ type： cystic or solid mixed echo conglomeration， 15 lesions， 5 misdiagnosed； Ⅳ type： solid mass without duct expansion， 24 lesions， 19 misdiagnosed； Ⅴ type： pure duct expansion， and 2 lesions， 2 misdiagnosis. Color blood flow signal results： 23 lesions showed grade 0； 19 lesions characterized by Ⅰ level； 10 lesions characterized by Ⅱ level； 13 lesions characterized by Ⅲ level. BI-RADS classification results： 2 categories and 2 lesions； 59 lesions in 3 categories； category 4A： 3 lesions； category 4C： 1 lesion. Conclusion There are many types of ultrasound findings of intraductal papilloma of the breast. The diagnosis should be combined with clinical manifestations， and a variety of ultrasound imaging methods should be used for comprehensive diagnosis to further improve the diagnostic accuracy.

Key words：Mammary gland；Intraductal papilloma；Ultrasonography

乳腺导管内乳头状瘤（intraductal papilloma，IDP）是一种乳腺良性肿瘤，单发多见，具有一定的恶变倾向，恶变率约5%[1]。导管内乳头状瘤体积较小，临床往往难以扪及，超声作为一种无创、易行的检查方法，在乳腺疾病诊断中具有重要价值。近年来，高频探头的使用大大提高了乳腺导管内乳头状瘤的检出率。本文回顾性分析我院50例经手术病理证实的乳腺导管内乳頭状瘤的声像图特征，并应用影像学报告及数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）分级标准进行超声分级诊断，进一步提高IDP的诊断准确率。

1资料与方法

1.1一般资料 收集南京中医药大学附属医院2017年1月～12月经手术病理证实的乳腺导管内乳头状瘤50例，患者均为女性，年龄17～70岁，平均年龄（41.65±3.17）岁；就诊原因：乳头溢液者26例，其中乳头溢血者13例；触及肿块者27例，同时伴乳头溢液者9例；乳腺疼痛者3例；无明显症状者3例。其中22例进行了乳管镜检查。

1.2方法 使用飞利浦公司的IU-22 Elite超声诊断仪，探头频率为5～12 MHz，患者取仰卧位，双臂置于头部上方，充分暴露乳房。以乳头为中心呈放射状扫查，对于乳晕区和扪及肿块处应予重点扫查，扫查时应观察有无导管扩张或肿块，扩张导管管壁及内径，扩张导管内有无肿块，以及肿块与扩张导管之间的关系等。运用彩色多普勒检测肿块内有无血流信号，并记录频谱参数。最后扫查双侧腋下，观察是否有肿大淋巴结。

1.3超声图像分型、血流信号分类及BI-RADS分类标准

1.3.1超声图像分型 根据二维超声表现将病灶分为5型，分别为：Ⅰ型：导管扩张伴导管内实性结节；Ⅱ型：导管扩张伴远端中断处实性团块；Ⅲ型：囊实性混合回声团块；Ⅳ型：实性团块而无导管扩张；Ⅴ型：单纯导管扩张，见图1～图5。

1.3.2血流信号分类 血流信号分级判定按Adler分级法[2]：0级：病灶内未见血流信号；Ⅰ级：少量血流信号，可见1～2处点状血流信号；Ⅱ级：中量血流信号，可见1条主要血管（长度超过病灶的半径）或数条小血管；Ⅲ级：丰富血流信号，可见4条以上血管或血管交织成网。

1.3.3 BI-RADS分类标准 0类：评估未完成，需要进一步影像学检查；1类：阴性，恶性可能基本上0%；2类：良性，恶性可能基本上0%；3类：可能良性，恶行可能>0%但≤2%；4类：可疑恶性，恶性可能>2%但<95%（4A：低度可疑恶性，恶性可能>2%但≤10%；4B：中度可疑恶性，恶性可能>10%但≤50%；4C：高度可疑惡性，恶性可能>50%但<95%）；5类：高度提示恶性，恶性可能≥95%。

2结果

50例患者共65个病灶，37个病灶超声诊断与病理结果相符合，诊断准确率为56.92%。其中Ⅰ型19个病灶，2个误诊；Ⅱ型5个病灶，1个误诊；Ⅲ型15个病灶，5个误诊；Ⅳ型24个病灶，19个误诊；Ⅴ型2个病灶，2个误诊，见表1。彩色血流信号结果：23个病灶表现为0级；19个病灶表现为Ⅰ级；10个病灶表现为Ⅱ级；13个病灶表现为Ⅲ级，见表2。BI-RADS分类结果：2类2个病灶；3类59个病灶；4A类3个病灶；4C类1个病灶。

3讨论

导管内乳头状瘤是常见的良性上皮性肿瘤，是乳头溢出液体的主要原因。发病原因与雌激素有关，在雌激素的作用下，乳腺导管上皮增生突入导管内，呈乳头样生长。2003年WHO肿瘤分类将其分为中央型及外周型乳头状瘤，前者多发生于乳腺大乳管内，单发多见，是最常见的良性肿瘤之一，后者多生长于中小导管或扩张的终末导管内，常为多发，恶变率较高，一般将其归为癌前病变。病理上肿瘤境界清晰，肿块呈圆形或葡萄状，可见菜花状物以一个或多个蒂附着在扩张管壁。肿瘤较小可引起肿瘤蒂扭曲坏死，引起导管内充满浆液性和（或）血性液体，较大的乳头状瘤可全部填充整个导管[3]。镜下乳腺导管内乳头状瘤的基本特点是导管上皮和间质增生形成有纤维脉管束的乳头状结构。境界清楚，无纤维包膜，瘤细胞无异型，排列极性整齐[4]。

导管内乳头状瘤好发于40～50岁妇女[5]，本研究患者平均年龄为（41.65±3.17）岁。本研究乳头溢液就诊者26例，其中乳头溢血者13例，触及肿块者27例，同时伴乳头溢液者9例，可见乳头溢液和触及肿块是本病主要临床表现。IDP病变多好发于乳腺中央区（距乳头3 cm内），本研究50例患者中有36位患者病灶位于中央区，共65个病灶，其中37个病灶超声诊断与病理结果相符合，诊断准确率为56.92%。超声图像典型表现为在扩张的无回声导管内，呈现圆形或椭圆形实性中等回声结节，或不规则囊性扩张的液性区内中等回声团块。Ⅰ型图像大部分都很典型，19个病灶中有2个误诊。误诊的2个病灶边界均欠清晰，导管扩张不明显，其中1个病灶内见强回声。Ⅱ型5个病灶中有1个误诊，由于病灶较大，而导管扩张不明显，所以未能准确诊断。Ⅲ型15个病灶中有5个误诊，这些病灶中囊性部分所占比例较小，容易被扫查者忽略。Ⅳ型24个病灶中有19个误诊，误诊率最高，因为超声图像上仅表现为实性团块，与其他病变并无很大区别。Ⅴ型为单纯导管扩张，2个病灶中有2个误诊，此型中瘤体过小，超声显示欠佳，很容易发生误诊。

乳腺导管内乳头状瘤诊断过程中需注意：①Ⅰ型和Ⅱ型病灶声像图表现比较典型，均出现了扩张导管和低回声肿块这两大表现，检查时沿扩张导管长轴切面扫查或对低回声肿块周边变换切面仔细探查，不难做出对此病的诊断。本研究病例中误诊的几个病灶声像图表现不是很典型，这就需要检查者根据临床症状多切面仔细扫查。②Ⅲ型和Ⅳ型病灶声像图表现以肿块为主，而导管扩张不明显或未发现，这导致了误诊率的大幅增加。通过回顾分析发现，这两种类型的24个误诊病灶中，有10个病灶出现了乳头溢液或溢血，16个病灶位于中央区，诊断过程中可结合临床表现考虑此病的可能性，提高诊断准确率。另外，Ⅳ型病灶很容易与纤维腺瘤相混淆。乳腺导管内乳头状瘤的前后壁为导管壁回声，包膜不完整，而纤维瘤为包膜完整，光滑，边界清，此点可在一定程度上利于鉴别。③Ⅴ型为导管扩张型，在检查中极易误诊为单纯导管扩张，本研究中有2个病灶均误诊，2例患者均出现乳头溢血，病灶也都位于中央区，所以当患者出现以上症状时，检查者应该沿导管长轴切面追踪扫查，观察管腔内透声及管壁有无局部增厚，多切面扫查来排除此病。④本研究中有4个病灶BI-RADS评分在4类以上，大部分都是Ⅳ型，表现为低回声包块，回声不均，边界欠清不规则，血流信号较丰富，其中1个病灶内部还出现了斑片样钙化，导致检查时误诊。回顾病灶图像时发现，这些病灶均位于乳腺中央区，在检查时这一点值得注意。本研究中，患者65个病灶中有42个病灶可探及血流信号，血流信号在各型病灶中均有分布，未发现血流信号的检测对导管内乳头状瘤分型有帮助。