一种气动张口器在鼻咽癌放射治疗患者中的应用

李玮玮，钱湘云，季 铃，范红菊，金晓燕

(江苏省南通市第三人民医院，江苏 南通 226000)

鼻咽癌的发病率占耳鼻咽喉恶性肿瘤之首，大多以非角化性癌为主，放射治疗是鼻咽癌的首选治疗方法[1]。但放疗后的并发症会严重干扰患者[2]，其中张口困难是最常见的并发症之一[3]，严重者甚至出现牙关紧闭、进食困难,最终导致患者营养不良甚至恶病质[4]。有效的功能锻炼能使颞颌关节及咀嚼肌得到充分锻炼，降低关节强直、肌肉萎缩、张口困难的发生率，减轻张口困难程度[5-7]。有研究显示，功能锻炼强度与张口困难的发生呈负相关[8]，且功能锻炼依从性好是张口困难的保护因素[9]。本研究运用一种气动张口器，通过牙垫支撑及气囊充气,使患者被动张口锻炼，降低张口困难的发生率。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 采用便利抽样法，选取2015年7月—2016年12月在江苏省南通市2家三级甲等医院放疗科行放射治疗的鼻咽癌患者80例。纳入标准：①经临床确诊为鼻咽癌，采用三维适形调强放射治疗技术，且为首次放疗患者；②放疗前无张口困难、口腔炎、牙龈炎；③意识清楚，能进行正常沟通交流；④自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：①合并有严重心、脑、肾器官功能障碍；②存在语言沟通障碍，有老年痴呆、精神障碍疾病。将2015年7月—2016年5月的40例患者设为对照组，将2016年5—12月的40例患者设为观察组。两组均采用三维适形调强放疗联合化疗方案治疗，两组患者在年龄、文化程度、职业等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。所有患者均签署知情同意书，本研究通过医院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较 [n(%)]

1.2 方法

1.2.1 气动张口器 ①制作与材料：该装置由牙套、连接牙套的充气式连接管、充气球囊、排气阀及压力表组成。牙套的横截面与人体牙齿弧度匹配，用于固定及支撑上下臼齿，可避免球囊充气时滑脱；牙套间连接处的部分呈内凹状态，避免充气后压迫口腔引起不适；挤压充气球囊通过连接管向牙套内注入气体，压力表可显示注入气体的压力；打开排气阀可排出牙套内气体(具体见图1)。②使用方法：将牙套固定于上下臼齿，关闭排气阀，挤压充气球囊，通过连接管向牙套内充气，使牙套纵向支撑两侧牙齿，直至患者耐受的最大限度，压力表显示当前牙套内的压力，结束时打开排气阀气体自行放出，自口腔中取出牙套。

图1 气动张口器的示意图

1. 牙套；2.连接牙套的充气式连接管；3.充气球囊；4.排气阀；5.压力表

1.2.2 对照组 对照组采用常规护理方法，主要包括，①张口锻炼：放疗开始后即指导患者进行自主张口锻炼，每日行最大幅度张口锻炼，幅度以患者耐受为限，持续5 s后放松，每日3次，每次5～10 min；②叩齿运动：每日轻叩牙齿3次，每次100次左右；③鼓腮和弹舌锻炼：每日3次，每次>20次。放疗期间护士每日观察患者锻炼的情况及门齿距离，出院时指导患者居家锻炼的相关要求。

1.2.3 观察组 观察组患者采用气动张口器进行张口锻炼。①在实施放疗前1日责任护士指导患者使用张口器并测量门齿距离，具体方法：将牙套置于患者两侧臼齿中间，对牙套充气直至患者耐受极限程度，以支撑且不断增加门齿间距离，每日4～6次,每次持续10～20 min，通过反复充气与放气促进被动张口锻炼，并通过压力表随时监测气囊内压力和门齿距离，每日观察张口锻炼的效果。②开始放疗后护士每日协助患者运用张口器进行功能锻炼，并记录患者张口锻炼的频次及门齿距离。③出院时指导患者按要求进行锻炼，并要求患者自行运用表格记录锻炼的频次及门齿距离。④组建观察组患者的微信群，出院后每日由患者或家属上传当日锻炼小视频，由干预护士检查锻炼方法是否正确，及时纠正指导，并相互督促。⑤每周由干预护士电话回访1次，向患者及家属了解功能锻炼的相关情况及门齿距离的变化，协助解决锻炼过程中存在的问题。

1.2.4 评价指标 ①门齿距离：测量患者上下门齿间的最大距离, 即患者张大口至耐受极限时，测量者将专用标尺测量上下对应门齿间距，正常成人的自然门齿距为 37～45 mm。②张口困难：将测量的门齿距离与患者放疗前的门齿距离进行比较，参照Mornex等[10]制定的分级标准， 0.5 cm≤门齿距离缩小<1 cm为轻度张口困难，1 cm≤门齿距离缩小<2.5 cm为中度张口困难，门齿距离缩小≥2.5cm为重度张口困难。实施干预、调查的护士均接受统一的培训。干预护士于放疗前、放疗结束时(放射治疗后6周)进行数据收集，并于放疗后6个月及1年进行家庭随访并收集数据。

1.2.5 统计学方法 数据由双人核对录入，采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，采用频数、构成比进行数据描述，采用秩和检验、t检验进行资料的比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者放射治疗剂量及各时间点门齿距离的比较 见表2。

2.2 两组患者放疗结束时、放疗结束后1年张口困难程度的比较 见表3。

3 讨论

3.1 气动张口器的应用促进了门齿距离的恢复 放疗后颞颌关节及咀嚼肌由于受射线的影响，易发生退行性变和纤维化、肌肉萎缩、关节硬化、张口门齿距离日渐缩小、讲话口齿不清[3]。尹正录等[11]提出，张口康复训练联合针刺能改善鼻咽癌患者放射性损伤后张口困难及生活质量。都孟雅等[6]采用患者主动张口或应用软木塞被动锻炼，对张口困难有积极的影响。但临床操作中大部分患者很难坚持，并且由于软木塞的受力面积较小、性状固定、容易损伤牙齿，且不易掌控张口幅度，实施口腔扩张锻炼较为困难，如张口时间过长、脸部肌肉容易疲劳，针刺治疗、患者舒适度及依从性较差。本研究采用气动张口器进行主动与被动结合的功能锻炼，主要作用于牙关节，并且气囊式牙套能与牙槽契合，改善了患者的舒适度；张口锻炼的幅度能由患者自行根据气囊压力进行控制，避免过度锻炼引起的不适感。表2显示，对照组与观察组患者原发病灶、颞颌关节接受放射线照射的剂量及放疗前门齿距离均无统计学差异(P>0.05)，但是在放疗结束时、放疗结束后6 个月及12 个月，观察组患者的门齿距离均高于对照组患者(P<0.05)，说明观察组患者的功能锻炼成效更佳。

3.2 采用气动张口器进行功能锻炼能有效改善张口困难 鼻咽癌放射治疗患者中发生张口困难占42.949%，其中Ⅲ级以上张口困难占9．615%，并且随着放疗后时间的延长，张口困难的程度有加重的趋势[12]。由表3显示，在放疗结束时及放疗后1年，观察组患者的张口困难发生程度均轻于对照组(P<0.05)。另外，对照组部分患者会随着时间的延长，张口困难程度逐渐加重，可能与活动缺乏或减少有关，而观察组部分患者张口困难的程度有逐渐减轻的现象，并且没有出现中、重度的张口困难。

表2 两组患者放射治疗剂量及各时间点门齿距离的比较

表3 两组患者放疗结束时、放疗结束后1年张口困难程度的比较

4 小结

气动张口器技术简单、操作方便，利用被动与主动锻炼相结合，可有效降低鼻咽癌放射治疗患者张口困难的远、近期发生率及减轻张口困难的程度；通过自主控制张口锻炼的幅度，提高锻炼依从性；可减少鼻咽癌放射治疗后的并发症发生率，降低治疗费用，缩短住院时间，值得临床推广应用。