肿瘤患者阿片类药物相关性便秘评估量表的研制

毛孟婷，姜桂春，赵炳媛, 屈欢

(1.辽宁省肿瘤医院，辽宁 沈阳 110042； 2.大连医科大学，辽宁 大连 116044)

阿片类药物是治疗癌性疼痛的首选药物，而其引起的阿片类药物相关性便秘(opioid-induced constipation,OIC)是该类药物最常见的不良反应，发生率达90%～100%[1]。据报道，为缓解OIC引起的不适，30%的慢性疼痛患者减少或终止了阿片类药物的使用，严重影响其疾病转归，降低生活质量[2]。因此，评估OIC便秘严重程度及治疗效果对于晚期肿瘤患者的疼痛管理尤为重要，但目前尚无具体划分阿片类药物相关性便秘严重程度的评估量表。本研究旨在研制符合我国临床实际的肿瘤患者阿片类药物相关性便秘评估量表，确定便秘严重程度的具体划分界值，为临床评估肿瘤患者阿片类药物相关性便秘提供科学的评估工具。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 便秘患者组 于2016年10月—2017年10月，选取辽宁省肿瘤医院阿片类药物相关性便秘的肿瘤患者266例。纳入标准：①经病理和(或)细胞学确诊为恶性肿瘤；②年龄≥18岁；③应用阿片类药物之后发生便秘，诊断符合美国多学科工作组制定的OIC诊断标准[3]；④知情同意，自愿参与本研究。排除标准：①经病理和(或)细胞学及相关影像学诊断由局部病变、器质性病变或肠道术后所导致的肠道狭窄、肠造瘘、急性肠梗阻；②脊髓损伤造成的神经源性肠功能紊乱；③直接腹盆放射治疗导致便秘；④因精神因素或严重认知障碍不能配合调查。样本量的确定按照量表条目数的5～10倍[4]，并增加20%的失访率计算得出。

1.1.2 非便秘患者组 于2016年10月—2017年10月，选取辽宁省肿瘤医院服用阿片类药物后未发生便秘的肿瘤患者80例。

1.2 方法

1.2.1 成立研究小组 研究小组包括护理部主任、科护士长、学术小组组长以及在读护理专业研究生共5名成员，主要负责量表条目的拟定及筛选、专家咨询的实施、量表的完善以及数据的分析。

1.2.2 量表条目池的构建 基于文献回顾、参照国内外相关便秘评估量表，并结合12例阿片类药物相关性便秘肿瘤患者的半结构式访谈结果，建立肿瘤患者阿片类药物相关性便秘评估量表的条目池，初步拟定47个条目。

1.2.3 专家咨询 选取来自全国6个地区的30名专家，通过2轮专家咨询对量表的条目进行筛选。专家纳入标准：①从事临床肿瘤专科医疗或护理工作10年以上；②中级以上职称；③本科以上学历；④研究领域为肿瘤学或消化系统。2轮专家咨询的积极性分别为93.3%、89.3%。专家采用 Likert 5级评分法对每个条目的重要程度进行评分，从“很不重要”到“非常重要”依次计1～5分。根据条目筛选的要求[5](均值>3.5，变异系数<0.25)，并结合专家的意见，对各条目进行筛选、补充、修改后形成23个条目的初始量表。

1.2.4 预调查 于2016年9—10月，选取 30 例满足纳入、排除标准的阿片类药物相关性便秘肿瘤患者进行预调查。经调查，30例患者对量表条目的表述能够理解，故未对初始量表条目进行修改。

1.2.5 正式调查 本研究共发放问卷276例，回收有效问卷266例，有效回收率为96.4%。

1.2.5.1 条目筛选 采用以下6种方法对量表条目进行筛选，只要不符合其中1种则删除该条目，①决断值法：将调查量表的总分由高到低进行排序，排在前27%的调查对象为高分组，排在后27%的调查对象为低分组，对高分、低分两组在每个条目上的得分平均数进行独立样本t检验，计算各题项的临界比率值(critical ratio, CR)，保留CR>3或P<0.05的条目；②条目分布法：删除任一答案选择率>80%的条目[6]；③离散程度法：计算所有条目的标准差，删除标准差<0.8的条目[6]；④相关系数法：计算总分与各条目的相关系数，删除相关系数<0.4的条目；⑤内部一致性检验：采用 Cronbach′s α系数进行评价。若删除某个条目后，Cronbach′s α系数上升，则删除此条目；⑥因子分析法：根据每个条目在公共因子上的载荷值大小以及共同度来取舍条目，删除因子载荷<0.40、共同度<0.20的条目。

1.2.5.2 效度分析 ①内容效度：选取在肿瘤护理、医疗领域工作10年以上的6名专家对量表条目进行评定，计算量表内容效度指数；②结构效度：采用探索性因子分析及相关系数法检验量表的结构效度，探索性因子分析要求各条目的载荷系数>0.4，且公因子累积方差贡献率>40%[6]，相关分析要求各维度与总量表的相关系数为0.3～0.8，各维度间为0.1～0.6[7]；③校标关联效度：选用肠功能指数(bowel function index，BFI)[8]和便秘患者生活质量量表(patient assessment of constipation quality of life questionnaire, PAC-QOL)[9]作为校标，计算Pearson相关系数。

1.2.5.3 信度分析 ①内部一致性信度：检验各维度与总量表的 Cronbach′s α系数；②重测信度：从266例调查的患者中随机选取30例患者，1周后对其进行复测，计算2次测量结果各维度与总量表的相关系数。

1.2.6 反应度 于正式调查后，选取30例接受中药穴位贴敷的阿片类药物相关性便秘的肿瘤患者，分别于治疗前、后应用肿瘤患者阿片类药物相关性便秘评估量表对其便秘情况进行评价，根据治疗前、后量表分值的变化评价量表的反应度。

2 结果

2.1 条目分析 经过决断值法、条目分布法、离散程度法、相关系数法、内部一致性检验以及因子分析6种方法的筛选，删除8个条目，量表最终剩余15个条目。

2.2 效度分析

2.2.1 内容效度 总量表的内容效度指数为0.903，各条目的内容效度指数为 0.857～1.000。

2.2.2 结构效度

2.2.2.1 探索性因子分析 将15个条目进行探索性因子分析，本研究KMO值为0.819(KMO>0.7表示尚可做因子分析[5])，Bartlett 球形检验值为1 590.394(P<0.01)。经探索性因子分析，提取特征根值>1的3个公因子，累积方差贡献率为56.003%。15个条目的因子载荷系数为0.458～0.808。根据条目内容，将3个公因子分别命名为：排便结局(5、6、7、11、8、9、10)；排便规律(4、3、2、1)；药物影响(14、13、12、15)，详见表1。

表1 探索性因子分析的因子载荷矩阵 N=266

2.2.2.2 肿瘤患者阿片类药物相关性便秘评估量表各维度之间及维度与总分之间的相关系数 见表2。

表2 肿瘤患者阿片类药物相关性便秘评估量表各维度之间及维度与总分之间的相关系数

注：①表示P<0.05

2.2.3 校标关联效度分析 量表各维度得分与BFI的相关系数为0.394～0.754，与PAC-QOL各维度及总量表的相关系数为0.214～0.607 ，均具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3 信度分析 见表4。

2.4 便秘严重程度划分 本研究以OIC诊断标准作为金标准，绘制便秘组与非便秘组的ROC曲线，肿瘤患者阿片类药物相关性便秘评估量表临界值所对应的灵敏度为0.944、特异度为1、约登指数为0.944、曲线下的面积为0.989(P<0.001)。根据约登指数最大时的界点作为最佳临界值[10]，该量表的诊断阈值为11分。本研究按照百分位数的方法划分便秘严重程度，其25%、50%、75%所对应的值分别为18、25、33，最低分为0分，最高分为59分。通过百分位数法将便秘严重程度分为三级：轻度便秘为 11～17 分，中度便秘为 18～33 分，重度便秘为 33 分以上。

表3 肿瘤患者阿片类药物相关性便秘评估量表与BFI、PAC-QOL的相关性分析

表4 肿瘤患者阿片类药物相关性便秘评估量表的信度

2.5 反应度分析 30例患者采用中药穴位贴敷治疗前、后量表得分情况比较 见表5。

表5 30例患者采用中药穴位贴敷治疗前、后量表得分情况比较 (分，

3 讨论

3.1 量表编制的必要性 目前便秘测评工具主要是由国外研制的，包括便秘评定量表[11]、BFI、便秘患者症状自评量表[12]以及肠功能日记[13]。以上量表在临床应用中主要存在量化等级跨度过大[14]、部分量表尚未引进中文版、与躯体某些疾病症状相混淆[15]、量表效度与反应度有待进一步分析、条目设置欠合理等问题。世界胃肠病学组织推行便秘治疗的级联化流程[16]，但目前相关便秘评估工具缺乏严重程度具体界值的划分，以致临床无法准确判定便秘患者的严重程度。本研究首次对阿片类药物相关性便秘严重程度的具体界值进行划分，为下一步临床实施级联化的护理措施奠定基础。该量表也体现了肿瘤患者阿片类药物相关性便秘的特点，为临床评估肿瘤患者OIC提供一个科学的工具。

3.2 肿瘤患者阿片类药物相关性便秘评估量表的科学性

3.2.1 效度分析 本研究量表总的内容效度指数为0.903，说明该量表的内容效度较好。结构效度采用探索性因子分析划分出3个维度，量表15个条目的因子载荷均>0.4。公因子累计方差贡献率为56.003%，高于一般量表的累计方差贡献率[6]。本研究选用BFI和PAC-QOL作为校标，结果显示肿瘤患者阿片类药物相关性便秘评估量表与BFI的各维度及总分的相关系数为0.394～0.754，与PAC-QOL的相关系数为0.214～0.607，具有相关性(P<0.05)，表明该量表具有较好的效标关联效度。

3.2.2 信度分析 本研究总量表Cronbach′s α系数为0.865，各维度间的Cronbach′s α为0.699～0.835，根据心理学量表编制的要求[6]，认为该量表具有良好的信度。量表1周后重测信度为0.850，说明该量表具有较好的稳定性。

3.2.3 量表准确性及最佳临界值的探讨 ROC 分析目前用于临床诊疗和人群筛检，是一种全面、准确评价诊断试验的有效工具[17]。曲线下面积反映诊断试验的准确性，其取值范围为0.5～1.0 ，值越大说明准确性越高[18]。本研究结果显示，便秘组与非便秘组量表评估的最佳临界值为11分，其灵敏度为0.944，特异度为1，曲线下的面积为0.989，说明该量表具有较好的准确性。且研究通过百分位数方法将便秘严重程度划分为轻、中、重3度，划界分的确立有助于对肿瘤患者阿片类药物相关性便秘的严重程度进行分级，从而为制订级联化的护理措施提供依据，以便于为该类人群提供更具针对性的护理措施。

3.2.4 反应度分析 本研究比较30例便秘患者中药穴位贴敷治疗前、后量表得分，发现治疗后总量表及各维度的分值均下降(P<0.05)，说明肿瘤患者阿片类药物相关性便秘评估量表能反应治疗变化，具有良好的反应度。

4 小结

肿瘤患者阿片类药物相关性便秘评估量表具有良好的信效度及反应度，可用于肿瘤患者阿片类药物相关性便秘的测评及严重程度划分。今后可选择不同地区、不同医院进行大样本检验，以进一步完善该量表，并探讨肿瘤患者OIC严重程度的影响因素，为临床护理干预提供更多的参考信息。