眼-体针结合康复训练对假性延髓性麻痹吞咽困难的影响*

黄明珠 丁谷渊 阙建兰△

（1.浙江省中医院，浙江 杭州 310018；2.浙江中医药大学，浙江 杭州 310053）

吞咽困难是指双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损所致的进食困难，多因脑血管疾病如脑出血、脑梗死、脑损伤引发，依据损伤部位不同常将其分为真性延髓麻痹吞咽困难及假性延髓性麻痹吞咽困难两类，临床中以后者更为多见［1］，为脑卒中后常见并发症之一。临床中吞咽困难常引发吸入性肺炎、水/电解质紊乱、营养不良等问题，严重威胁着脑卒中后患者的康复，因此早期、有效的治疗变得尤为重要，直接关系着脑卒中患者的预后。目前有关假性延髓性麻痹吞咽障碍的治疗，主要有康复训练、针灸、电针、肌肉-神经刺激等中枢与局部外周刺激方法。眼针作为新创立的一种微针疗法，在神经损伤修复方面取得了较为突出的效果；近期有学者在脑卒中后偏瘫治疗中，发现眼针康复训练患肢存在即时效应［2］，眼针存在改善患者吞咽功能的可能，而体针在脑卒中治疗中其疗效已被反复证实，故本研究立意眼-体针刺并用，结合康复训练治疗脑卒中后假性延髓性麻痹吞咽困难，观察并比较3个治疗时间点其与常规治疗的差异。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：1）符合脑卒中诊断标准，诊断标准参照 《AHA/ASA急性缺血性脑卒中诊疗指南》（2013 年）［3］，并经头颅 CT 或 MRI确诊；2）符合假性延髓性麻痹诊断标准（参照石玉泉《实用神经病学》）［4］；3）吞咽困难、饮水呛咳；4）病程2～10周；5）年龄 46～78岁；6）洼田饮水试验2级及以上的吞咽障碍者；7）神志清楚，病情稳定；8）患者及家属知情同意并签字者。排除标准：1）其他原因引起的真性延髓麻痹吞咽障碍或其他原因致吞咽障碍者；2）认知功能障碍者；3）神志不清或病情危重者；4）怀孕、哺乳期者；5）严重心、肝、肾、造血系统、神经系统疾病者。剔除及脱落标准：1）不耐受针刺或依从性差，未能按计划完成者；2）因各种原因自行退出治疗者；3）试验过程中病情恶化者。本试验经医院伦理委员会批准。

1.2 临床资料 从浙江省中医院神经内科与康复科2016年3月至2018年3月间收入院的脑卒中患者，依上述标准选取假性延髓性麻痹吞咽困难患者，依入院先后顺序抽取随机卡片，并按信封内卡片分为对照组43例与观察组44例。本试验方法经医院医学伦理委员会审查通过。试验过程中对照组、观察组各有3例和4例患者脱落，两组各剩40例。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组临床资料比较

1.3 治疗方法 两组均接受内科基础治疗（降颅压、改善脑循环、控制血糖血压、调脂、抗血小板聚集等治疗）及康复训练 （吞咽肌训练、Mendelsohn、K点冷刺激等，每天2次）［5］。对照组在以上基础上予以针刺治疗，主穴：廉泉、风池、合谷。配穴：痰湿明显者加丰隆、血海，风痰盛者加丰隆、阴陵泉，肝阳上亢者加太冲、太溪，气虚者加气海、足三里，阴虚者加太溪、三阴交，主配穴均取双侧。观察组在对照组基础上配以眼针治疗，穴区：双侧上、下焦区、心区、肾区。体针针刺具体操作方法：患者端坐，常规消毒后，廉泉刺向舌根1.5～2.0寸，捻转至得气；风池刺向咽喉2.5寸左右，捻转至得气［6］；其余配穴均行常规操作，留针30 min。眼针操作方法：依据《中华眼针》，定位相应眼穴区，华佗牌15 mm×0.3 mm毫针，常规消毒后距眶内缘2 mm处眼睑横刺，刺入3～5 mm，轻刮针柄以求得气，留针30 min，每天1次，7 d为1疗程，4个疗程。

1.4 观察指标 观察两组治疗前、2个、4个疗程后患者洼田饮水试验、X线电视透视法（VFSS）评分、藤岛吞咽评价 （TDSA）及吞咽障碍特异性生活质量量表（SWAL-QOL）评分［7］。 其中洼田饮水试验评定标准如下。Ⅰ级：能1次饮完，无呛咳及停顿（1分）。Ⅱ级：分2次饮完，无呛咳及停顿（2分）。Ⅲ级：能1次饮完，但有呛咳（3分）。Ⅳ级：分2次饮完，但有呛咳（4分）。Ⅴ级：有呛咳，全部饮完有困难（5分）。疗效评定标准如下。痊愈：吞咽能力正常，无饮水呛咳，洼田饮水试验1级。显效：基本上经口进食，偶见饮水呛咳，洼田饮水试验2级，或治疗后提高3级。有效：部分经口进食，饮水可见呛咳，洼田饮水试验达3级，或治疗后提高2级。无效：干预后病情无明显变化［8］。

1.5 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，治疗前中后行配对t检验，组间行独立样本t检验；计数资料行χ2检验或者秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

见表2～表4。眼-体针配合康复训练观察组在2个、4个疗程时，患者除洼田饮水评分外，TDSA评分、VFSS及SWAL-QOL评分均优于对照组（P＜0.05）。此外，对照组患者洼田饮水试验、TDSA评分、VFSS及SWAL–QOL评分均优于前一时间点（P＜0.05）；观察组除了治疗后与治疗中洼田饮水试验及VFSS评分差异并不显著外 （P>0.05），患者TDSA评分、SWALQOL均优于前一时间点。在治疗效果方面，观察组治疗有效率高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前中后洼田饮水试验与TDSA评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前中后洼田饮水试验与TDSA评分比较（分，±s）

与本组前一时间点比较，*P＜0.05，▲P＜0.05，；与对照组同时间点比较，△P＜0.05。 下同

组 别 时 间 洼田饮水试验评分 T D S A评分观察组 治疗前 3.7 1±0.9 0 3.1 0±0.7 0（n＝4 0） 2 个疗程时 2.0 0±0.7 0* 7.8 0±0.4 2*△4 个疗程时 1.2 0±0.4 0 8.4 0±0.4 9▲△对照组 治疗前 3.7 0±0.6 4 3.1 0±0.5 4（n＝4 0） 2 个疗程时 2.0 0±0.6 7* 5.1 0±0.4 8*4个疗程时 1.4 0±0.5 0▲ 7.5 0±0.6 8▲

表3 两组治疗前后VFSS与SWAL-QOL评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后VFSS与SWAL-QOL评分比较（分，±s）

组 别 时间 V F S S评分 S W A L-Q O L评分观察组 治疗前 2.7 0±0.9 0 7 9 3.6 0±7 8.3 1（n＝4 0） 2 个疗程时 6.8 0±1.6 2*△ 5 7 1.8 0±4 8.3 4*△4个疗程时 7.9 0±1.3 0△ 5 0 3.8 0±2 9.0 7▲△对照组 治疗前 2.9 0±0.8 3 7 7 1.3 0±5 9.3 5（n＝4 0） 2个疗程时 4.6 0±1.0 8* 6 2 5.5 0±4 2.5 5*4个疗程时 6.5 0±1.3▲ 5 4 2.8 0±4 2.7 6▲

3 讨 论

假性延髓性麻痹是脑卒中后常见并发症之一，而假性延髓性麻痹常并发吞咽困难，多因损伤双侧皮质或质延髓束，舌咽部肌肉结构或感觉、运动功能障碍而引发。临床中吞咽困难常引发吸入性肺炎、水/电解质紊乱、营养不良等问题，严重危害着患者康复，故早期、有效地改善吞咽功能十分必要。

基于神经组织生理及未受损神经的可塑性，目前有关脑卒中后假性延髓性麻痹吞咽困难的治疗，主要有康复训练、针灸、电针、神经-肌肉等中枢与局部外周刺激的方法。其中综合康复训练被证实可促进神经系统侧枝芽生，修复并重新建立神经系统功能，促进吞咽功能的改善［9］。而头、舌、体针也被发现具有双向调节吞咽困难患者咽部神经-肌肉，促进修复和重建吞咽反射弧；另一方面其还可改善假性延髓性麻痹患者脑血液循环，促进病灶区侧支循环建立，改善吞咽功能［10］，目前已经广泛运用于神经康复临床中，这也是本研究中对照组患者吞咽功能明显改善的原因之一。

上个世纪末以来，眼针被广泛运用于脑血管疾病（中风后遗症、眩晕等）、疼痛、眼科疾病等治疗领域，均收到了不错疗效［11］。本研究中应用眼-体针并用治疗脑卒中后假性延髓性麻痹致吞咽困难，通过观察与比较发现，眼-体针配合康复训练患者在2个、4个疗程时间点时，除洼田饮水评分外，TDSA评分、VFSS及SWAL-QOL评分均优于对照组，而且观察组之治疗有效率高于对照组，组间差异存在统计学意义；进一步分析其原因，我们认为眼针对于脑卒中后假性延髓性麻痹致吞咽困难起效机制是复杂的，多靶点的，主要有：其一，眼针可增加缺血脑组织血流，改善脑缺血［12］；而这可能与眼针上调VEGFR1/2，激活VEGF/VEGFR通路以促进脑缺组织血管内源性修复有关［13］；同时眼针还可上调 HIF-1α，提高脑组织对缺氧耐受［14］。另外，眼针还可抑制脑组织凋亡；一方面可下调凋亡事件核心分子Caspase-3 mRNA、Caspase-8 mRNA表达，抑制脑组织凋亡［15］，另一方面，又可上调缺血脑组织BDNF及TrkB mRNA表达，使神经组织免于缺血性损伤［16］。其三，眼针还可降低脑缺血组织IL-1β水平，阻断IL-1β/COX-2/PGE2 通路介导的炎症反应［17］；另一方面又可上调缺血脑组织中ERK1/2及p-ERK1/2的表达，激活ERK信号转导通路以保护脑组织［18］。其四，眼针还可下调缺血脑组ICAM-1水平，减少细胞间黏附，降低血管堵塞风险［19］。此外，眼针还发现可下调水通道蛋白AQP4，避免脑缺血后组织水肿而加重缺血缺氧［20］。

此外，通过对3个治疗时间点的观察，发现对照组患者洼田饮水评分、TDSA评分、VFSS及SWAL-QOL评分均优于前一时间点；而观察组中，虽然治疗前、中、后患者TDSA评分、SWAL-QOL均优于前一时间点，但其治疗中与治疗后洼田饮水试验及VFSS评分差异并不显著外，结合组间比较结果，我们认为这与观察组患者洼田饮水及VFSS评分在治疗前2个疗程改善程度大于中后期有关，这也提示着眼-体针并用配合康复训练对假性延髓性麻痹吞咽困难中前期效果更明显，这与眼针可在脑缺血发生后数小时内调节缺血组织炎症因子（如 IL-1β）、凋亡相关因子（如 Caspase-3）、血管修复相关因子（如 VEGF）的表达有关［13，15，17］，使在损伤早期就启动相关保护与修复机制。

本研究的优点：本研究观察了眼体针配合康复训练对脑卒中后假性延髓性麻痹吞咽困难的影响，而眼-体针并用在该方面报道较少，并在3个时间上加以观察，具有一定创新性；其次，本研究发现眼-体针配合康复训练在假性延髓性麻痹吞咽障碍治疗有效率更高，且更好地提高了患者生活质量，值得借鉴。但本研究也存在诸多不足：本研究纳入的病例样本还有待扩大；其次，本研究对于眼针起效机制方面并未深入，且目前有关机制研究主要在动物实验方面，可进一步深入至人体临床试验。

综上所述，眼体针并用配合综合康复训练，可改善脑卒中后假性延髓性麻痹吞咽困难患者吞咽功能，并可提高生活质量，且其疗效在治疗中前期更为明显。