我院医联体管理模式的实践现状

2018-12-24张秀英齐萍萍颜东王正坤刘逢雨黄笑飞

中国现代医生 2018年27期

张秀英齐萍萍颜东王正坤刘逢雨黄笑飞

[摘要] 通过分析我院早期医联体模式的雏形、目前医联体的组织架构及紧密型医联体的“三三三一”管理模式，以及已经获得的初步成效，为推进其他地区医联体建设及组织管理提供参考。

[关键词] 医联体；紧密型医联体；管理模式；医院管理

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2018）27-0153-03

[Abstract] The rudiment and structure was analyzed in this paper. Through the “331” management model， We have achieved preliminary. This management model may provide a reference to promote the construction and organizational management of medical association in other regions.

[Key words] Medical union； Close medical alliance； Management model； Hospital management

随着社会老龄化速度的加快和人均寿命的不断提高，人们对医疗服务的质量要求和连续性需求也在不断提高[1]。而我国80%的医疗卫生资源集中在大医院，仅有20%的卫生资源集中在基层医院[2]，为解决这一不合理的现象，相关部门出台了一系列政策，引导医疗机构建立各种形式的医疗联合体（简称医联体）。医联体是指医院之间打破行政性组织架构的约束，开展医院之间广泛且密切的联合和医疗协作，形成以一家三级医院为牵头单位，联合若干城市二级医院、康复医院、护理院以及社区卫生服务中心，构建“1+X”医联体，纵向整合医疗资源，形成资源共享、分工协作的管理模式[3-4]。本文通过对我院医联体的内容和形式进行分析及探索，为推进医联体建设及组织管理提供参考。

1 医联体模式的雏形：首钢模式

50年前，依托社区卫生服务机构（地段和厂矿保健站）、首钢医院及专家防治组，采用专家帮扶、基层管理、职工自防的管理模式，在首钢公司探索出了健康宣教、系统监测、分级管理、行为干预等一套系统科学、切实可行的慢性病综合防控体系，即首钢模式。在这种模式的监测及干预下首钢职工心血管发病率未随生活水平的提高而上升，反而略有下降。高血压发病发病率由1.2%下降到0.65%，脑卒中发病率和死亡率分别下降54.7%和74.3%，其他多种危险因素水平亦呈下降趋势或保持不变。

2 目前的医联体管理模式

2.1 組织架构及管理体系

北京大学首钢医院（简称首钢医院）以签订合作协议的方式与13家单位形成医联体，并成立理事会。首钢医院负责人担任理事长，首都医科大学附属北京康复医院、首钢矿山医院泰康医院、北京康佳中医药研究院长庚医院、苹果园社区卫生服务中心、古城社区卫生服务中心、老山社区卫生服务中心、金顶街社区卫生服务中心、南宫社区卫生服务站、西黄村社区卫生服务站、海特花园社区卫生服务站、赵山社区卫生服务站、杨庄社区卫生服务站的单位主要负责人担任理事。该医联体成立医联体办公室，设置在首钢医院。医联体办公室负责医联体成员单位间的协调、组织、管理等具体工作，衔接各成员单位的医务处或对口业务的科室，起到中转枢纽的作用。理事会和医联体办公室的成立，从管理体系上保证了医联体高效运行。

首钢医院与苹果园社区卫生服务中心、古城社区卫生服务中心、老山社区卫生服务中心、金顶街社区卫生服务中心形成的是紧密型医联体，这4个社区的人事、资金、资产等方面归首钢医院统一管理。首钢医院与其他9个单位形成的是松散型医联体。

2.2 紧密型医联体的“三三三一”管理模式

目前首钢医院与苹果园、金顶街、古城、老山形成了“三三三一”的管理模式，即专家、学科、管理的三个资源下沉，专科医师、全科医师、健康管理师三师共筑健康，绩效管理、人才培养、充实设备、改善环境及信息一体化桥梁。

首钢医院安排心血管内科、内分泌科、消化内科、风湿免疫科、神经内科、呼吸科、老年医学专业8位副主任医师及以上职称专家在金顶街社区卫生服务中心出惠民门诊，为社区患者提供优质的医疗服务，使社区居民在基层就可以看到专家，实现医联体内的专家下沉。通过改造中医科、康复医学科和社区中医科的硬件设施和服务环境，建成金顶街、古城、老山三个“社区中医家园”，为社区居民提供集诊疗、康复、养生、文化于一体的一站式、综合性中医药服务，从而实现中医、康复两个学科下沉至社区。通过医院的制度保障将管理方式下沉至社区。

明确专科医师、全科医师、健康管理师的任务与职责。专科医师负责明确诊断、制定个体化治疗方案，同时肩负着对全科医师和健康管理师的指导和培训的职责。全科医师负责落实专科治疗方案，及时掌握和处理病情，并与专家沟通。此外，全科医师还需承担预约专家门诊及指导健康管理师的工作。健康管理师不仅负责协助全科医师联系病友及日常随访，还对患者进行个体化的健康教育及生活方式的干预。

对医联体内各成员单位进行制约和激励，可激发医联体内各成员单位参与分工与协作的积极性。在医院绩效考核的文件中明确表示，对下社区的专科医师及其所在科室均给予相应的补贴，而未按照约定时间出诊的将给予考核。人才培养是紧密型医联体的重要内容，首钢医院通过派出专家以讲座、宣教、会诊、手术、疑难病例讨论等多种形式，开展对医联体单位的人才培养和技术帮扶；同时优先接受医联体单位成员医师到首钢医院进修学习，并免收进修费。环境的改善、检查设备的更新以及检查水平的提高，有利于增加社区对患者的吸引力。

搭建统一的信息平台，实现医疗资源、设备、技术的共享，对预防保健、医疗诊治、康复护理多方信息、多个环节进行整合，是医联体为患者提供综合连续性服务的必要条件。2017年11月，我院搭建了与古城社区卫生服务中心的远程心电会诊平台，目前完成会诊307例。

2.3 紧密型医联体的初步成效

社区的服务水平、服务能力、服务效率，这三个能力得到明显提升。2017年以来，首钢医院专家下社区出诊544人次，医联体内会诊18人次，社区服务水平提升，社区居民在家门口就可以看上专家门诊。社区接诊量明显增加，由2015年的551 423人次，增加至2017年的690 678人次，上升了25.2%。

患者、基层医生、专家，这三方的满意度增加。深化家庭医生式服务工作，家庭医生与社区患者签约，社区百姓真正得到实惠，基层患者满意度由2015年的88.61%，上升至2017年的96.35%。通过培训，基层医生技术水平提高，获得老百姓认可，增加职业自豪感；三级医院专家发挥专业特长，实现自我价值。医生的满意度由2015年的78.56%，增加至2017年的86.98%。

3 讨论

有研究表明[5-6]，在各种医联体模式中，紧密型医联体是医院获得综合效益最好、最有利于资源统一管理和利用的模式。我院在与苹果园、古城、老山、金顶街社区卫生服务中心形成的紧密型医联体建设中，采取措施促进资源的优化配置，建立和完善成员单位的分工协作，达到医联体内部服务能力的综合平衡，实现各成员单位的高效协调和配合，从而实现优质资源下沉和双向转诊的目标。

药品政策总体满意度对门诊患者选择社区就诊有着促进作用[7]。北京市三级医院和社区机构的用药种类和品规存在较大差别，三级医院的药品是根据国家基本药物目录进行采购的，社区是在国家基本药物目录的基础上，结合原有社区用药目录及“非零差”目录进行采购。有数据显示，北京市三级医院国家基本药物仅占30%左右，而社区机构基药比基本保持在60%左右[8]，三级医院与社区机构间药品的差异，迫使患者频繁更换药品，增加了转诊的难度。因此，在我国现行的药品政策的前提下，对医疗机构间药品脱节的问题，采取相互协商、统一用药的方式，有利于在医联体内进行双向转诊。

为促进三级医院的专家到社区，需要有激励机制，通过推进医疗机构薪酬体系的改革，加大绩效工资的激励程度，从最切合其利益的方面着手，提高医务人员积极性，让优质资源真正下沉到社区。在进行物质激励的同时，应同时重视精神激励[9]，充分利用医联体这一平台，为医务人员提供职业发展机会、培训机会及良好的工作环境等。

医保支付方式是影响医联体内双向转诊的重要因素。目前，我国的医保支付方式缺少对医联体内的大医院下转患者的激励机制，对基层卫生服务机构也不能完全适用。改革医保支付方式，在医联体内制定不同层级医院采用按病种付费为主的医保支付方式，同时将疾病的难易程度和病种结构纳入评价范畴，这种医保支付方式不仅能规范各层级医院的医保報销比例，促使大医院更愿意下转患者，也能激励患者更积极主动的接受转诊，或者就近选择基层医疗机构进行就诊。下转指标既可作为医院绩效考核中的评价因素，也可作为医保支付和财政补偿的重要参考依据，此外，医疗保险的卫生行政部门也应给予紧密型医联体政策倾斜，不断完善医疗保险制度政策，避免机构间支付手段的互相矛盾[10]。

居家护理是住院患者的延伸服务形式，在许多发达国家，已成为基本的卫生政策，并取得良好的成本效益[11]。《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015 年）》提出要建立和完善“以居家为基础、社区为依托”的长期居家护理服务体系。《全国护理事业发展规划（2016-2020年）》鼓励医疗机构建立护理联合团队，帮扶和带动基层医疗卫生机构，提高基层医疗卫生机构护理服务能力，同时鼓励基层医疗卫生机构发展家庭病床和居家护理，并强调将护理服务延伸至社区、家庭，是大型医疗机构的发展内容之一。因此，探索和建立居家护理模式是加强医联体建设、落实分级诊疗的重要形式和内容。我国内地老年患者延续性居家护理尚处于初级发展阶段，长期护理保险制度尚未建立，各项规范和统一的规章制度尚不完善，不同地区、不同医疗机构在提供居家护理服务时，服务模式、服务内容、操作规范、质量与安全等各方面均存在差异，在持证上岗制度、入户安全制度、交接班制度、消毒制度、护理文书书写制度、考核评价制度等规章制度缺乏规范、统一[12]。目前，政府、医疗机构对居家护理越来越重视，居民对居家护理的需求也不断增加。因此，在分级诊疗的总体趋势下，综合发挥三级医院技术资源优势，形成规范、统一的规章制度，有利于居家护理服务的进一步精细化、合理化发展。此外，服务项目定价及医保支付仍是居家护理可持续发展的关键，没有相关的服务项目定价或者定价不合理，是居家护理服务在很多地区难以落地的关键。三级医院护理人员的紧缺状态使其无暇顾及居家护理需求，开展的积极性也不高。现在，我国居家护理费用还没有纳入医保支付，没有建立起完善的长期护理保险制度，开展居家护理对医疗机构和患者都存在一定的经济压力和负担。美国、德国和日本等发达国家已经形成较为完善的护理保险制度，值得我们借鉴学习。目前我国老年护理人才远不能满足市场的需求，政府应支持和鼓励相关人才的培养，并加强人才管理，提高护理服务质量。制订严格的考核标准，培养具有扎实的医学、护理知识和丰富的临床经验的专业居家护士。因此，建立完善的居家护理服务法律体系[13]，制订合适的收费价格，建立合理的经济补偿机制，才能有效提高医疗机构积极性和患者家庭的接受度，有效推动居家护理服务的长远发展。

积极探索建立医联体内各医疗机构之间利益分享和风险分担机制，才能更好地实现医联体内部的资源整合及统一的管理运营体制[14]，从而真正实行“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的有序就医模式[15]。

[参考文献]

[1] LM Hung，Rane S，Tsai J，et al. Advancing primary care to promote equitable health：implications for China[J]. International Journal for Equity in Health，2012，11（1）：1-5.

[2] 谭华伟，张培林，刘宪，等. 公立医院补偿机制改革：典型模式和路径反思[J]. 卫生经济研究，2016，（5）：9-13.

[3] 国家卫生计生委.关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见[Z]. 北京，2017.

[4] 刘庆，王清亮，费剑春，等. 我国医疗联合体主要运行模式及存在的问题[J]. 中国医院管理，2017，37（9）：33-35.

[5] 方鹏骞，林振威，陈诗亮. 医联体联动模式及其核心医院改革前后综合效益分析—以武汉市为例[J]. 中国医院，2014，18（7）：14-16.

[6] 张培林，阳光，潘金国，等. “四定模式”在促进紧密型医联体分级诊疗中的地位与作用[J]. 中国医院，2018， 22（3）：15-18.

[7] 赵超，陈瑶，代涛. 北京市社区卫生服务机构门诊患者就诊意向及影响因素分析[J]. 医学与社会，2014，27（4）：4-6.

[8] 陈晓曼. 口子开多大才能让各方都满意——北京社区用药现状采访记[N]. 健康报，2012-04-09（001） .

[9] 张强，吴少玮，方鹏骞. 我国社区卫生人力流动影响因素鱼骨图分析[J]. 医学与社会，2012，25（1）：54-57.

[10] 崔海洋，李小莹，冀冰心，等. 紧密型医联体模式探讨[J].中国农村卫生事业管理，2017，37（12）：1454-1456.

[11] Keller IM，Kalache A. The healthy cities project in Europe[J]. Cross-Culture Gerontology，1997，（12）：175-189.

[12] 邵爱和，陈国伶. 家庭访视护理存在的问题及对策[J]. 护士进修杂志，2003，18（4）：344-345.

[13] 施海燕. 日本居家护理服务内容、特点与啟示[J]. 黑河学刊，2014，34（9）：142-144.