经额外侧与双侧额下入路显微手术治疗大型嗅沟脑膜瘤的效果对比评价

李显锋

[摘要] 目的 探讨采用经双侧额下入路与经额外侧入路显微手术治疗大型嗅沟脑膜瘤的临床效果。 方法 随机将60例大型嗅沟脑膜瘤患者分为两组，分别行经双侧额下入路显微镜手术和经额外侧入路显微镜手术，比较两组效果。结果 观察组的视觉改变和嗅觉改变率高于对照组（P<0.05），但是两组的精神改变比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组的肿瘤全切率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 临床上给予大型嗅沟脑膜瘤患者经额外侧手术治疗效果显著。

[关键词] 双侧额下入路；大型嗅沟脑膜瘤；显微外科手术；经额外侧入路

[中图分类号] R739.45 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）27-0001-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of microsurgery with bilateral subfrontal approach and extralateral approach in the treatment of large olfactory groove meningioma. Methods A total of 60 patients with large olfactory groove meningioma were randomly divided into two groups. They were given microsurgery bilateral subfrontal approach and extralateral approach respectively. The effects were compared between the two groups. Results The visual change rate and olfactory change rate in the observation group were higher than those in the control group（P<0.05）. However， there was no difference in mental changes between the two groups（P>0.05）； however， there was no difference in the total tumor resection rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion Clinically， extralateral approach surgery has a significant therapeutic effect for the patients with large olfactory groove meningioma.

[Key words] Bilateral subfrontal approach； Large olfactory groove meningioma； Microsurgery； Extralateral approach

嗅沟脑膜瘤是一种比较常见的颅内肿瘤，在颅内脑膜瘤中具有较高的发病率，约10%～20%，与女性相比，男性的发病率较低[1]。通常情况下，嗅沟脑膜瘤患者发病后，其早期缺乏典型症状，不易被患者察觉，大部分患者就诊时，肿瘤已经生长较大，因为位置较深，可沿着颅底双侧生长或偏一侧生长，并且与颅底重要血管和神经如视神经、嗅神经以及大脑前动脉等关系密切，可能侵犯颅底的骨质结构，在一定程度上增加了治疗难度[2]。当前在治疗大型嗅沟脑膜瘤时，手术是常用的一种方法，尤其是显微外科手术，但是不同术式的疗效也存在着一定的区别。因此，本文对经额外侧与双侧额下入路显微手术在大型嗅沟脑膜瘤治疗中的临床价值进行了探讨，现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2015年4月～2016年4月期间收治的大型嗅沟脑膜瘤患者60例为研究对象，随机分为两组，每组30例。对照组病程3個月～3年，平均（1.6±0.7）年，年龄40～75岁，平均（56.7±12.5）岁，女20例、男10例，其中合并支气管哮喘4例、合并继发性癫痫5例、合并高血压5例、合并心律失常3例；观察组病程5个月～4年，平均（1.8±0.9）年，年龄42～76岁，平均（56.8±12.6）岁，女21例、男9例，其中合并支气管哮喘3例、合并继发性癫痫4例、合并高血压6例、合并心律失常4例。入选标准：①术前出现典型临床表现如癫痫发作、视力下降、头痛以及精神异常等；②经DSA、CTA或MRI检查确诊，且肿瘤最大直径≥4.5 cm；③影像学资料和随访资料完整者。排除标准：①临床资料不完善者；②既往有明确的精神异常、视力障碍以及嗅觉功能障碍史者；③不愿意参与研究者[3]。两组患者的基线资料如合并症、性别等比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组行双侧额下入路，即将颞肌在颞上线的附着处垂直分开，将颞肌适度牵开，以备钻孔，一般选择右侧额瓣开颅，颅骨钻孔，使2个内侧孔的内侧缘平行于矢状窦的投影线，其中内上方的骨孔位于发际内，而内下方的骨孔与眶缘接近，使半球和额底的纵裂部位充分暴露出来，并且在额颧缝上方和额骨颧突起源的后方约10 mm处进行钻孔，充分显露颅底，运用锉刀或线锯作骨瓣成形，先对硬脑膜进行分离，再将骨瓣抬起，在对中线部位的硬脑膜进行分离时，对上矢状窦进行保护，并且在患者的鼻根部作一个骨孔，保证开颅骨窗的边缘可以到达前颅窝底。同时，顺着骨窗前缘将双侧硬脑膜剪开，对上矢状窦前1/3进行结扎，将其下方的大脑镰剪开，运用脑压板将额叶适当抬起，可显露部分肿瘤，在显微镜的直视下，对颅底硬脑膜与肿瘤的粘连进行分离，避免对额叶进行过度牵拉，预防精神症状，并且对脑膜前动脉或前、后等肿瘤主要供血血管进行电凝并切断，切除囊内肿瘤，然后对瘤脑界面进行依次分离，将肿瘤的后极、两侧以及前极切除，由于一些患者的颅底合并肿瘤侵蚀，将颅底骨质磨除，必要的情况下，可以行颅底重建。

1.2.2 观察组 观察组则行经额外侧入路术，即将肿瘤偏大侧作为基本依据，对皮瓣进行设计，运用发际内翼点入路切口，外翻肌瓣和皮瓣，在关键处进行钻孔，在额骨外侧眼眶上方作一个骨瓣，面积为4 cm×5 cm，骨瓣前缘尽量平行于眶上板，骨瓣外侧缘平行于前颅底的外侧面，使颅底的显露角度扩大，使手术路径缩短。手术的过程中，对于开放额窦的患者，应该刮除额窦内黏膜，运用抗生素明胶海绵对额窦进行充分填塞，再运用骨蜡将窦口严密封闭，并且在骨窗作一个硬膜瓣，面积为3 cm×2 cm，然后将硬膜瓣的四个角剪开，直到骨缘。在显微镜的直视下，对颈动脉池和侧裂池进行锐性分离，将脑脊液缓慢释放出来，将额叶轻轻抬起，顺着前颅窝底将肿瘤位于筛板处的附着点电凝切断，将同侧肿瘤分块切除，将肿瘤体积缩小后，再顺着瘤脑界面对肿瘤囊壁进行剥离，然后将鸡冠咬除，将大脑镰剪开，切除对侧囊内肿瘤，充分减压缩小肿瘤后，顺着瘤脑界限分离并将肿瘤分块切除。需要注意的是，手术的过程中，要对与大脑前动脉、视神经、下丘脑以及颈内动脉等重要结构相粘连的肿瘤进行仔细辨别和分离并切除。

1.3 疗效判定标准

运用Simpson分级法对手术切除效果进行评估：①Ⅰ级：经肉眼观察，肿瘤完全切除，且附着于肿瘤组织的颅骨、硬脑膜以及肿瘤起源的静脉窦均完全切除；②Ⅱ级：经肉眼观察，肿瘤及可见的周围肿瘤扩散组织完全切除，且对附着肿瘤组织的硬脑膜进行电凝烧灼；③Ⅲ级：硬脑膜内的肿瘤符合全切标准，对硬脑膜进行电凝，且硬脑膜外的浸润部分没有特殊处理；④Ⅳ级：部分肿瘤切除[3]。同时，观察和记录两组的精神改变、嗅觉改变以及视觉改变情况。

1.4统计学分析

本次数据采用SPSS19.0软件分析，计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组肿瘤切除情况比较

两组患者的肿瘤切除情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组术后症状改善情况比较

与对照组比较，观察组患者的嗅觉改变和视觉改变率均较高，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），但两组患者的精神改变比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

3讨论

当前临床上在对嗅沟脑膜瘤进行治疗时，通常以放射治疗和手术治疗为主，其中手术是治疗大型嗅沟脑膜瘤的唯一有效方法，但是因为肿瘤体积较大，所以选择手术入路对提高手术成功率有着极其重要的意义[4]。通常情况下，在选择手术入路时，不仅与手术医师对相应术式的熟练程度有关，还应该结合肿瘤与重要神经血管的关系、位置、生长方向以及大小等诸多因素[5-6]。

在嗅沟脑膜瘤的手术治疗中，双侧额下入路是比较常见的一种入路方法，具有以下优点：①能够充分显露前颅底中线区，手术路径短，可以清晰暴露肿瘤，有助于确定肿瘤切除范围；②可以全切肿瘤，将颅底受侵蚀骨质彻底清除，使肿瘤复发率降低，重建前颅底；③能够对前颅底的病变情况进行直接观察，使对额叶的牵拉减轻，有助于保护嗅神经[7-8]。但是也具有不少缺点：①术中牵拉额叶脑组织，容易损伤额叶脑组织，有时需要将额叶切除，增加出现精神症状的风险；②因为颈内动脉和双侧视神经的限制，不能充分显露肿瘤侧方，无法暴露肿瘤后部的神经和血管，可能损伤视交叉和视神经，诱发术后视觉障碍；③因为开放额窦，使术后出现脑脊液漏和感染的风险增加[9-10]。

近年来，随着现代医学技术的不断发展，经额外侧入路显微外科手术因为具有诸多优点，被广泛运用在临床上，尤其是大型嗅沟脑膜瘤的治疗中，其优点如下：①早期对肿瘤基底进行电凝，能够及时将肿瘤血供阻断，使术中出血量减少[11]；②将颅脑自然解剖结构作为基本依据，释放脑脊液减压，使肿瘤充分暴露，避免牵拉额叶脑组织，可以对视神经、嗅神经以及大脑前动脉进行有效保护[12]；③不需要开放额窦，可以使脑脊液漏和颅内感染的风险降低；④手術切口和骨瓣面积小，可以缩短开颅时间，避免损伤眶上神经和血管以及面神经额支，使急性脑膨出的发生率下降；⑤术中不需要对上矢状窦进行结扎，能够使术中及术后急性脑水肿减少，预防静脉出血和脑梗死[13]。本次研究结果显示，两组的肿瘤全切率比较，差异无统计学意义（P>0.05），这一结果与Pepper[14]、黄文跃等[15]研究报道一致，说明两种术式均可以切除肿瘤。

综上所述，在大型嗅沟脑膜瘤的临床治疗中，与经双侧额下入路相比，经额外侧入路具有操作简单、创伤小、并发症少以及恢复快等诸多优点，可以降低术后复发率，值得推广。

[参考文献]

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[15] 黄文跃，高金华. 显微手术治疗前颅底脑膜瘤（附25例报告）[J]. 东南大学学报（医学版），2015，34（4）：557-561.

（收稿日期：2018-06-14）