清凉活化散载药护膝治疗急性期膝骨性关节炎的疗效观察

俞霞　刘冰　吴旦　施建勤　葛国芬　董学亮　成羿　冯莺

[摘要] 目的 研究清涼活化散载药护膝对急性期膝骨性关节炎的临床疗效。 方法 入组患者300例，随机分为弹力绷带组、扶他林组与载药护膝组，每组100例。三组均予基础治疗与基础护理。扶他林组予扶他林乳膏外涂；弹力绷带组、载药护膝组予清凉活化散外敷，并分别用弹力绷带、载药护膝固定。观察压痛、肿胀、关节炎指数、生活质量等指标，并进行疗效评价。 结果 载药护膝组的压痛积分、疼痛积分与弹力绑带组比较，差异有统计学意义（P均<0.05），载药护膝组、弹力绷带组的肿胀积分、生活质量PF、RP、BP、GH积分与扶他林组比较，差异有统计学意义（P<0.01或P<0.05），载药护膝组的活动度积分、关节炎指数与弹力绷带组、扶他林组比较，差异有统计学意义（P<0.01或P<0.05）。三组依从率均为100%。载药护膝组皮疹发生率与弹力绷带组比较，差异有统计学意义（P<0.01）。载药护膝组总满意率与弹力绷带组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。载药护膝组、弹力绷带组总有效率与扶他林组比较，差异有统计学意义（P均<0.01）。 结论 与弹力绷带组、扶他林组比较，载药护膝组在症状改善、疗效等方面，或维持原有优势，或得到明显提高，基本实现改良预期，将有助于清凉活化散的临床推广。

[关键词] 膝骨性关节炎；急性发作；清凉活化散；护膝；护理

[中图分类号] R248.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）26-0126-06

Effectiveness of drug carrying kneecap of Qinglianghuohua powder on acute knee osteoarthritis

YU Xia1 LIU Bing2 WU Dan1 SHI Jianqin1 GE Guofen1 DONG Xueliang1 CHENG Yi1 FENG Ying3

1.Department of Orthopedics and Traumatology， Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou 310007， China； 2.Institude of TCM Basis， Zhejiang Institute of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou 310007， China； 3.Department of Nursing， Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou 310007， China

[Abstract] Objective To investigate the effectiveness of drug carrying kneecap of Qinglianghuohua powder on the acute knee osteoarthritis. Methods A total of 300 patients were selected and randomized into pressure bandage group， Voltaren group and drug carrying kneecap group with 100 patients in each. All the patients were given basic treatment and nursing care. Patients in Voltaren group were treated with external application of Voltaren paste. Patients in pressure bandage group and drug carrying kneecap group were treated with external application of Qinglianghuohua powder and fixed with pressure bandage and drug carrying kneecap respectively. Tenderness， swelling， arthritis index and life quality were observed and the effectiveness was evaluated. Results Scores of tenderness and pain in drug carrying kneecap group were statistically different from those in pressure bandage group（P all <0.05）. From those in Voltaren group， scores of swelling， PF， RP， BP and GH scores of life quality in drug carrying kneecap group and pressure bandage group were statistically different（P<0.01 or P<0.05）. Activity score and arthritis index in drug carrying kneecap were statistically different from those in pressure bandage group and Voltaren group（P<0.01 or P<0.05）. Compliance rates of three groups were 100%. The incidence of rash in drug carrying kneecap group was statistically different from that of pressure bandage group（P<0.01）. Total satisfactory rate of drug carrying kneecap group was statistically different from that of pressure bandage group（P<0.05）. Total rates of effectiveness in drug carrying kneecap group and pressure bandage group were statistically different from that of Voltaren group（P all <0.01）. Conclusion Compared with pressure bandage group and Voltaren group， drug carrying kneecap group maintained or significantly improved the original advantage in the aspects of symptom improvement and effectiveness. The expectation of improvement is basically actualized， which is helpful for the clinical promotion of Qinglianghuohua powder.

[Key words] Knee osteoarthritis； Acute attack； Qinglianghuohua powder； Kneecap； Nursing care

膝骨性关节炎是全球范围慢性退行性、多发性疾病，随着全球老龄化与人类工作生活方式嬗变，本病发病率与致残率均逐年递增，除了带给患者巨大痛苦，也给社会带来沉重疾病负担[1-3]。现代医学与祖国传统医学治疗本病均有长足发展，但至今尚无任何治疗方案可彻底逆转本病发展进程[4-6]，亟待研究、发现新型安全有效的治疗手段，以改善生活质量，延缓疾病进程，减轻疾病负担。前期研究显示，与扶他林乳膏、清凉活化散外敷+单纯固定比较，清凉活化散外敷+弹力绷带包扎治疗本病疗效获得显著提高，但仍有瑕疵，项目组设计了一种改良型载药护膝，用以治疗急性期膝骨性关节炎，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 载药护膝形制

载药护膝包括护膝本体1和载药袋2，护膝本体1的两端设有连接带11，连接带11包括大腿连接带11a、腿弯连接带11b以及小腿连接带11c，为了佩戴更加舒适，大腿连接带11a长度大于腿弯连接带11b和小腿连接带11c。在护膝本体1一端的三个连接带11内侧设有粘扣带3的纤维面，另一端的三个连接带11外侧设有粘扣带3的钩刺面，相互一粘一拆，方便耐用。见图1。

图1 载药护膝

1.2 一般资料

纳入标准[7，8]：参照中华医学会《骨关节炎诊治指南》：①年龄>40周岁；②近期主诉反复膝关节疼痛；③X线摄片（站立或负重位）显示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和/或囊性变、关节缘骨赘形成；④关节液清亮、黏稠，WBC<2000/mL（≥2次）；⑤活动时有骨摩擦音；⑥晨僵时间≤3 min。符合②+③，或②+④+⑤+⑥，或①+②+⑤+⑥者入组。

排除标准[9]：①并发心、肺、肾等重要脏器严重功能不全患者；②并发骨肿瘤、骨结核、膝关节严重外伤、严重感染者；③局部皮肤存在溃疡或严重缺损；④X线摄片显示骨性强直；⑤近1个月内接受过药物关节腔注射或侵袭性操作者；⑥同时服用糖皮质激素类药物；⑦严重皮肤过敏史；⑧其他不符合纳入标准者。

剔除与脱落标准：①资料不全，未按规定治疗，或无法判断疗效者；②观察中自然脱落、失访；③依从性差，不能适应中药外敷或绷带半制动，不宜继续接受试验；④失访率、脱落率<10%。

病例选择与分组：2016年4月～2017年12月依据以上标准选取在本院骨伤科门诊就诊患者300例，按照随机数字表法将其随机分为三组，即载药护膝组、弹力绷带组与扶他林组，每组100例。三组年龄、性别、病程等比较，均无显著差异（P>0.05），具有可比性，见表1。所有患者均签署知情同意书。分配方案采用不透光信封予以密闭，专档保存。关于盲法设置，因三组干预手段极易分辨，不能针对受试者、研究人员设盲。鉴此，本文仅针对疗效/量表评价人员与统计分析人员设盲，此亦特设单盲。

1.3 治疗方法

三组均予基础治疗，扶他林组予扶他林乳膏涂擦，弹力绷带组、载药护膝组予清凉活化散外敷+弹力绷带/护膝固定，并按期换药。基础治疗包括扑热息痛、cox-2特异性抑制剂（塞来昔布胶囊）、米索前列醇或抑制泵抑制剂、非乙酰水杨酸、曲马多、阿片类。三组均予基础护理。基础治疗1日1次，药膏敷用3日1次。以药膏敷用计3次为1个疗程，共治疗3个疗程。干预和随访后进行指标检测。

1.4 常规护理[10]

包括起居护理、健康教育、心理护理、饮食护理、运动指导等。

1.5 药膏敷用与固定

弹力绷带组：药膏敷于膝部，弹力绷带固定；载药护膝组：将药膏封入药袋，置于膝部，护膝包覆，并将粘钩扣牢。

1.6 随访

随访时间为治疗后6个月，内容包括症状积分、关节炎指数和疼痛。

1.7 指标检测

1.7.1 症状积分 包括关节压痛、肿胀、活动度。参考《中药新药临床研究指导原则》[11]，关节炎压痛、肿胀、活动度评价如下：①关节压痛：0=无压痛，重压或做最大被动活动时无疼痛；1=轻度压痛，以关节边缘或触及韧带时重压，患者称有压痛，被动活动不受限；2=中度压痛，重压患者称有压痛，且皱眉头表示不适，被动活动轻度受限；3=中度压痛，重压患者称有压痛，且退缩逃脱，被动活动严重受限。②关节肿胀：0=无肿胀；1=膝部皮肤纹理尚存在，浮髌试验可疑阳性；2=膝部皮肤纹理消失，浮髌试验阳性；3=膝部肿胀明显，浮髌试验明显可见。③关节活动度：0=正常，伸直可达0°，活动自如，屈伸范围可达150°；1=轻度受限，膝部屈伸范围>120°，<140°；2=中度受限，膝部屈伸范围>100°，<120°；3=重度受限，膝部屈伸范围<100°。

1.7.2 关节炎指数 采用WOMAC进行骨关节炎指数评分，评分表包括膝关节疼痛、晨疆、日常活动难度三个项目，根据答卷结果进行评分[12]。

1.7.3 疼痛 按视觉模拟评分法（VAS）进行评分[13]。由患者对自身疾病进行总体评价，0～10分，分值越高病情越重。

1.7.4 疗效评价 参考《中药新药临床研究指导原则》[11]，根據VAS、WOMAC积分值进行疗效评价，将治疗结果分为4级，即无效、有效、显效、临床治愈。无效：关节活动、疼痛未见明显改善；有效：关节活动略受限，疼痛减轻，活动能力有所提高，积分差≥30%且<70%；显效：关节活动基本恢复正常，疼痛基本消失，可胜任正常工作与日常活动，积分差≥70 %且<90%；临床治愈：关节活动正常，疼痛消失，积分差≥90%。

1.7.5 生活质量 采用SF-36进行生活质量评价。该量表包含含36个问题，分为8个维度，即生理功能（RF）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、总体健康（GH）、活力（VT）、情感职能（RE）、社会功能（SF）和精神健康（MH），各维度按百分制评分，并累加积分，经标准公式转换得终得分。

1.7.6 依从率 依从性分为完全依从、基本依从和不依从。完全依从：坚持配合规范治疗与护理干预，完全遵照医嘱，坚持治疗；基本依从：基本遵照医嘱用药；不依从：经常不遵照医嘱、且中断治疗。依从率=（完全依从人数+基本依从人数）/总治疗人数×100%[14]。

1.7.7 皮疹发生率 考察用药部位皮疹发生率。

1.7.8 满意率 问卷调查疗效满意度，由患者根据对疗效的满意程度评价满意度，分为：满意、较满意、一般、不满意。满意率=（满意人数+较满意人数）/总治疗人数×100%[15]。

1.8 统计学方法

用SPSS22.0软件包进行分析，重复测量的计量资料进行两因素多水平方差分析，组间比较采用LSD-t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组压痛、肿胀、活动度评分比较

三组总体比较，分组因素对压痛的影响有统计学意义，时间因素与二者交互作用影响均无统计学意义（分组因素F=10.232，P=0.003；时间因素F=2.311，P=0.088；交互作用F=3.872，P=0.067）。三组压痛积分治疗前后比较，差异均有统计学意义。治疗后载药护膝组压痛积分与弹力绑带组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。三组总体比较，治疗因素对肿胀积分的影响有统计学意义，时间因素与二者交互作用影响均无统计学意义（分组因素F=14.574，P=0.002；时间因素F=2.379，P=0.078；交互作用F=3.492，P=0.059）。三組肿胀积分治疗前后比较，差异均有统计学意义。治疗后载药护膝组、弹力绷带组肿胀积分与扶他林组比较，差异均有统计学意义（P均<0.01）。三组总体比较，治疗因素对活动度的影响有统计学意义，时间因素与二者交互作用影响均无统计学意义（分组因素F=8.300，P=0.004；时间因素F=2.092，P=0.101；交互作用F=3.290，P=0.072）。三组活动度积分治疗前后比较，差异均有统计学意义。治疗后弹力绷带组活动度积分与扶他林组比较，载药护膝组活动度积分与弹力绷带组、扶他林组比较，差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。见表2。

2.2 三组关节炎指数比较

三组总体比较，治疗因素对关节炎指数的影响有统计学意义，时间因素与二者交互作用影响均无统计学意义（分组因素F=10.799，P=0.003；时间因素F=2.243，P=0.097；交互作用F=3.522，P=0.059）。三组关节炎指数治疗前后比较，差异均有统计学意义。治疗后弹力绷带组关节炎指数与扶他林组比较，载药护膝组关节炎指数与弹力绷带组、扶他林组比较，差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。见表3。

2.3 三组疼痛评分比较

三组总体比较，治疗因素对疼痛的影响有统计学意义，时间因素与二者交互作用影响均无统计学意义（分组因素F=11.002，P=0.003；时间因素F=2.781，P=0.078；交互作用F=3.490，P=0.059）。三组疼痛积分治疗前后比较，差异均有统计学意义。治疗后载药护膝组与弹力绑带组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 三组总有效率比较

载药护膝组、弹力绑带组总有效率与扶他林组比较，差异有统计学意义（P均<0.01）。见表5。

2.5 三组生活质量评分比较

三组SF-36各项评分治疗前后比较，差异均有统计学意义。治疗后载药护膝组、弹力绷带组PF、RP、BP、GH与扶他林组比较，差异有统计学意义（P均<0.05），其他各项评分差异均无统计学意义（P>0.05）。见表6。

2.6 三组依从率与皮疹发生率比较

三组依从率均为100%。三组皮疹发生率总体比较有统计学意义。载药护膝组皮疹发生率与弹力绷带组比较，差异有统计学意义（P<0.01）。见表7。

2.7 三组总满意率比较

三组总满意率比较有统计学意义。载药护膝组总满意率与弹力绷带组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表8。

3 讨论

西医学治疗本病，病情严重时给予手术治疗，一般予止痛药物、非甾体类抗炎药等保守治疗，但长期应用将带来较大毒副反应[16，17]。祖国医学认为，本病属“痹病”范畴，或因慢性劳损至筋骨失用，或因肝肾阴虚至筋骨失养，或因腠理虚乏至风寒湿虚邪乘入，导致血脉凝滞，病久深入络脉，致络脉阻痹，虚邪恋栈，郁久化热，热盛而肿，肿甚则痛甚，乃至关节屈伸不利。治法方面主要考虑祛风散寒、利湿消肿[18，19]。

清凉活化散源自名老中医陈祖安祖传方，经历代中医师薪火相传，倾注百年心血锤炼而成，方凡十三味，寒热并举，和合阴阳，具有活血通络、化瘀定痛之功效，临床效验颇佳。为进一步提高该方疗效，本科室已进行多项改进，并取得满意成效[20-22]。

前期研究表明，药膏敷用前后比较，主要症状（疼痛、肿胀、活动度）显著改善，此外，与药膏+单纯固定比较，药膏+弹力绷带固定疗效显著提高。项目组认为弹力绷带所具有的制动性提高了疗效[22]。但因弹力绷带固定法尚有不足之处，项目组在药膏剂型与固定方法方面进行重新探索与改良，并设计了一种新型载药护膝，经临床试用，疗效确切，患者满意[23]。

本研究中，载药护膝组压痛积分与弹力绷带组比较，差异有统计学意义（P<0.05），提示与弹力绷带组比较，载药护膝组显著提高镇痛效果；载药护膝组、弹力绷带组肿胀积分与扶他林组比较，差异均有统计学意义（P均<0.01），提示与扶他林组比较，载药护膝组、弹力绷带组显著提高消肿效果；弹力绷带组活动度积分与扶他林组比较，载药护膝组活动度与弹力绷带组、扶他林组比较，差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.01），提示与扶他林组比较，载药护膝组、弹力绷带组显著提高活动度，而以载药护膝组最高；弹力绷带组关节炎指数与扶他林组比较，载药护膝组关节炎指数与弹力绷带组、扶他林组比较，差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.01），提示与扶他林组比较，载药护膝组、弹力绷带组显著降低关节炎指数，而以载药护膝组最低；载药护膝组疼痛积分与弹力绑带组比较，差异有统计学意义（P<0.05），提示与弹力绷带组比较，载药护膝组显著提高镇痛效果；载药护膝组、弹力绷带组生活质量PF、RP、BP、GH评分与扶他林组比较，差异有统计学意义（P均<0.05），提示载药护膝组、弹力绷带组显著提高SF-36部分评分；载药护膝组皮疹发生率与弹力绷带组比较，差异有统计学意义（P<0.01），提示与弹力绷带组比较，载药护膝组显著降低皮疹发生率；载药护膝组总满意率与弹力绷带组比较，差异有统计学意义（P<0.05），提示与弹力绷带组比较，载药护膝组显著提高总满意率。三组依从率均为100%。载药护膝组、弹力绷带组总有效率与扶他林组，差异有统计学意义（P均<0.01），提示与扶他林组比较，载药护膝组、弹力绷带组显著提高总有效率。

统观三组各项指标有以下特点：压痛/疼痛、皮疹发生率与总满意率：弹力绷带组逊于扶他林组，载药护膝组提升与扶他林组大致相同；肿胀、总有效率与生活质量4个小项：弹力绷带组、载药护膝组显著优于扶他林组，二者接近；活动度与关节炎指数：弹力绷带组、载药护膝组显著优于扶他林组，而以载药护膝组更优。

膝骨关节炎急性期前期表现为红肿胀痛等症状急性发作或加重，后期症状逐渐减轻乃至恢复至平时。红肿胀痛诸症相伴而生，但起落并非完全吻合。红肿胀为急性期特有，干預后渐渐减轻乃至消退。痛则平时亦有，急性期加剧，且最顽固。弹力绷带的适度制动可减缓诸症之急发，故必要而有效，后期则在一定程度上阻碍诸症减轻与消退。弹力绷带不利于起居，绷带的束缚感也会影响满意率。此外，弹力绷带虽有一定弹性，亦需适度缠紧，长时间固定必将压迫皮肤，患处难以透气，且湿气滞留，故而诱发皮疹。弹力绷带固定表现出前优后劣的特点，此即为本文改进的着眼点与落脚点。载药护膝设有粘钩-扣带，松紧性可调，可因需自助拆装，及时缓解患部压迫与束缚感，及时消散湿气，无长时间固定与闷气之虞，兼顾前期适度制动与后期症状消除，减轻不良反应，改善患者感受，因而成功避免弹力绷带的弊病，而充分保留清凉活化散的比较优势。

综上所述，本文采用清凉活化散载药护膝治疗急性期膝骨性关节炎，在症状改善（压痛、肿胀、活动度、疼痛）、疗效、皮疹发生率、满意率等方面，与弹力绷带组、扶他林组比较，载药护膝组或维持原有优势，或得到明显提高。综合考虑各项指标，载药护膝组总体占优。改良预期得以基本实现，必将有助于清凉活化散临床推广。此外，因载药护膝仍嫌偏厚，部分患者反映衣物脱穿不便，项目组现正尝试采用超薄型无纺布进一步改良载药护膝。

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（收稿日期：2018-06-15）