腹腔镜经腹腹膜前疝修补术治疗成人腹股沟疝18例临床体会

2018-12-24肖仲贤于杰龚海军李顺凯

中国现代医生 2018年27期

肖仲贤于杰龚海军李顺凯

[摘要] 目的探讨腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（laparoscopic transabdominal preperitoneal repair，TAPP）在临床应用中的可行性、安全性、实用性及操作简便性。方法回顾性分析2015年7月～2017年12月我院普通外科开展腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（TAPP）18例的病例资料，分析其安全性与技术可行性，观察患者的相关手术指标及术后并发症情况。结果本组18例患者术中全部采用“七步法”操作顺序及相关要领完成手术，手术时间（75.5±13.2）min、术中出血量（25.7±10.3）mL、术后下床活动时间（14.6±3.5）h，术后住院时间（3.5±1.5）d，无因术后切口疼痛需使用止疼药物病例，术后采用可吸收线皮内缝合切口，无需拆线，美观满意度可，无阴囊血肿、切口感染及使用抗生素病例，无补片排异、肠粘连梗阻等其他并发症发生，术后随访3个月～2年无复发病例及其他严重并发症发生。结论腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（TAPP）解剖清晰，操作简单，具有临床操作可行性、安全性等优点，值得推广。

[关键词] 经腹腹膜前疝修补术；腹腔镜；七步法；腹股沟疝

[中图分类号] R656.21 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）27-0042-03

[Abstract] Objective To investigate the feasibility， safety， practicability and ease of operation of laparoscopic transabdominal preperitoneal repair（TAPP） in clinical application. Methods The clinical data of 18 cases of laparoscopic peritoneal anterior hernia repair（TAPP） performed by General Surgery of Lincang People's Hospital from July 2015 to December 2017 were retrospectively analyzed. The safety and technical feasibility was analyzed. The relevant surgical indicators and postoperative complications of the patients were observed. Results All the 18 patients in the group underwent the "seven-step" procedure and related procedures to complete the operation. The operation time was（75.5±13.2）min， the intraoperative blood loss was （25.7±10.3）mL， and the postoperative outpatient activity time was （14.6±3.5）h， and postoperative hospital stay was （3.5±1.5）d. There was no case of pain medication cased by postoperative incision pain. After the operation， the intradermal suture incision was used without need of suture removal. The aesthetic satisfaction was good， and there was no case of scrotal hematoma， incision infection or antibiotic use. No other complications such as patch rejection， intestinal adhesion obstruction occurred. No recurrence cases and other serious complications occurred after 3 months to 2 years of follow-up. Conclusion Laparoscopic transperitoneal anterior hernia repair（TAPP） has clinical operation feasibility， safety and other advantages， with clear anatomy and simple operation. It is worth promoting.

[Key words] Transperitoneal anterior hernia repair； Laparoscopy； Seven-step method； Inguinal hernia

腹股溝疝是由于腹壁薄弱、腹内压升高导致的腹腔内容物从腹壁膨出，是普通外科常见疾病，施行疝修补术为首选治疗方法[1]。近年来，随着微创设备的日新月异及操作技术的日益成熟，腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（TAPP）对腹股沟疝的治疗逐渐被外科医生接受并推广[2]，临沧市人民医院普通外科自2015年7月～2017年12月独立完成腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（TAPP）18例，临床效果满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2015年7月～2017年12月期间接诊并行 TAPP 的腹股沟疝患者18例，均为男性病例，年龄29～78岁，平均（54±14）岁，斜疝与直疝分别有7 例、11例，单侧疝与双侧疝分别有14例、4例，无复发疝病例，本组病例符合《成人腹股沟疝诊疗指南（2014年版）》诊断标准[3]，术前常规行腹股沟区B超、胸部CT、心电图及相关抽血检查，明确疝大小，排外手术禁忌证。选择标准：能耐受全身麻醉、无腹腔镜手术禁忌证者。排除如腹腔内感染、腹膜炎、下腹部腹腔粘连、腹腔积液、凝血功能障碍、嵌顿疝、严重心肺疾病、严重肝肾功能障碍等患者[4]。

1.2手术方法

对患者施行全麻，保持患者头低脚高体位，常规消毒、铺巾。

于脐窝下缘做一长约1 cm弧形切口，提起腹壁，用10 mm穿刺器穿刺成功后，接上气腹机充气，维持腹内压13～15 mmHg，作为观察孔将腹腔镜置入，检查穿刺点周围无出血及损伤，在直视下行患侧腹直肌外侧缘平脐位置及对侧腹直肌外侧缘偏下方各点穿刺，在腔镜下观察两处穿刺点与操作部位连线之间大约呈60°夹角，置入5 mm套管，插入操作器械，观察疝的部位、大小、有无疝内容物及有无对侧隐匿疝，辨别腹膜皱襞；在疝环上方2 cm位置将腹膜横行切开，跨越腹壁下血管时需注意避免误伤出血，向外至髂前上棘，向内不要超过脐内侧皱襞。分离疝囊内侧耻骨后膀胱间隙（Retzius间隙），外侧腹股沟腹膜前间隙（Bogros间隙）。解剖标志为Cooper韧带、耻骨联合、髂耻束。提起疝囊，向疝囊远侧分离，避免损伤输精管及精索（女性为子宫圆韧带），尽可能完整分离疝囊，若疝囊过大或与周围组织粘连紧密，选择合适位置离断，但要注意避免损伤精索血管与输精管（女性为子宫圆韧带）。将疝囊与精索血管与输精管（女性为子宫圆韧带）分离5～6 cm，达到去腹膜化，此时可看到疼痛三角和危险三角（Doom三角），选用10 cm×15 cm 补片，完整覆盖肌耻骨孔的3个可能存在的缺损，医用胶固定疝补片，补片上方要覆盖联合肌腱约2 cm，外侧要至髂前上棘，内侧覆盖腹直肌和耻骨结节并超过中线，下方内侧要插入耻骨膀胱间隙而不能直接覆盖在膀胱上[5]。可吸收线连续缝合关闭腹膜，确保补片完全置于腹膜外，拔掉穿刺孔，检查有无出血。缓慢放气让补片与腹壁贴紧。

具体操作总结为以下七步骤：第一步，观察孔和操作孔位置选择及套管的放置；第二步，选择腹膜切口位置及切开范围；第三步；分离疝囊内侧Retzius间隙、外侧Bogros间隙；第四步，尽可能完整分离疝囊；第五步，精索去腹膜化；第六步，放置补片与固定；第七步，缝合腹膜及拔除套管，关闭穿刺孔[6]。操作要点在于：两个操作孔与操作部位连线的夹角以60°为宜；辨清解剖结构，避免损伤重要血管、神经以及输精管；分离层次准确、分离范围足够；补片需要足够大，确保补片展平，且完整覆盖耻骨肌孔，避免补片卷曲移位。尽量避免分离过程中腹膜破损，保持腹膜完整，以便容易最终完全闭合腹膜；拔出套管后需仔细止血、认真缝合，避免术后出血、套管口疝发生。

2结果

本组18例患者，术中全部采用上述“七步法”操作顺序及相关要领完成手术，手术时间（75.5±13.2）min，术中出血量（25.7±10.3）mL，术后下床活动时间（14.6±3.5）h，术后住院时间（3.5±1.5）d，无因术后切口疼痛需使用止疼药物病例，术后采用可吸收线皮内缝合切口，无需拆线，美观满意度可，无阴囊血肿、切口感染及使用抗生素病例，术后随访3个月～2年无复发病例，无补片排异、肠粘连梗阻等其他并发症发生。

3讨论

腹外疝十分常见，其中腹股沟疝发生概率最高，众所周知，手术是惟一能够治愈腹股沟疝的方法[7]。对于腹股沟疝的治疗，目前还未形成“金标准”术式，Lichtenstein手术、经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）和完全腹膜外疝修补术（TEP）选用人工合成材料修补缺损区域，若患者病情不允许采取上述术式，则需要应用Shouldice、Bassinni和Stoppa等手术方法。每种术式均有优缺点以及适应范围，在选择具体术式时必须遵循手术规范化为前提，最大程度使患者获益[8]。

与传统开放术式相比，TAPP具有以下优势[9]：（1）术野清晰，操作空间大，可及时发现和处理隐匿性疝；（2）对双侧疝患者可不用另取切口，对采取开放术式后复发患者可避免从原切口进入，简化手术，避免因开放式手术导致的腹股沟区神经和血管损伤[10]；（3）手术切口小，术后恢复快；（4）TAPP的优点除复发率低以外，术后疼痛与感染的发生率显著低于开放手术。手术部位感染和术后疼痛是外科手术后常见并发症[11]，无张力疝修补术术中存在体内人工材料植入，一旦发生感染，标准处理措施是取出植入物，甚至需开放感染部位去除感染灶，恢复过程将十分痛苦、缓慢，且因植入的人工材料价格高昂，对患者造成生理、心理影响同时还将增加不小的经济负担，是造成术后医患关系紧张甚至医疗纠纷的重要诱因，TAPP术式手术切口完全避开了会阴区，皮肤清洁度相对较好，加之切口小，不常规放置引流管，采用可吸收线皮内缝合皮肤，术后无一例发生切口感染、脂肪液化，无一例患者住院期间使用抗生素，符合围术期预防应用抗生素指南和全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案的相关要求；对于术后疼痛，尤其是慢性疼痛，因发生率高、处理困难、预后不佳，是疝修補术后严重并发症之一，TAPP术式术后未增加组织张力，避免过度牵拉引起术后疼痛不适，相比于传统疝修补疝，术后下床活动时间早，因补片完全置于腹膜前，腹股沟区异物感较轻，对异物植入后身体所需的适应时间短。术中免钉合，避免了钉合过程中损伤神经或对神经走行区造成压迫而导致长期慢性疼痛。由于补片足够大，较小的疝缺损一般无需固定[12]，疝环较大的患者采取医用胶固定，降低神经损伤的几率，避免采用疝钉枪以螺旋钉固定，可有效防止神经损伤，减少术后疼痛，本组病例中18例患者术中均使用医用胶固定补片[13]，术后效果满意。

TAPP缺点是：（1）手术相对复杂，需要更长时间的学习曲线，但相比于TEP，TAPP具有更好的手术视野，更容易学习与实施[14]。“七步法”为TAPP先行者通过大量手术数据总结分析得出，其有效性、可操作性已得到肯定，并已推广应用，通过按照“七步法”程序化操作，使得TAPP操作要领能够更快的被初学者学习掌握，因其更加具有可重复性，能够通过不断重复操作，使得术者能够逐渐把握操作细节，每一步操作熟练后，能够有效提高手术操作效率，缩短手术时间，减少术中出血，保证补片放置平整、到位，避免术后补片移位、疝复发；（2）与传统手术相比，TAPP手术费用、麻醉费用高，对医疗器械要求高，病人住院总花费偏高[15]。

综上所述，随着人们生活水平提高，生活节奏加快，患者对手术创伤小、术后恢复快、手术效果确切的手术方式更容易接受，微创手术能够满足患者上述诊疗需求。相较于传统开放手术，微创手术需要更长的手术学习周期，术者要求有腹腔镜操作基础，但是通过不断交流学习、经验总结，比如推广学习“TAPP”“七步法”操作，使得新开展该术式的地方医院医师的操作水平能够得到快速提高，在手术时间、术中出血量、术后切口疼痛、阴囊血肿发生率、切口感染率、术后住院时间等方面指标甚至优于传统开放手术；另外，因为医疗器械、材料价格昂贵，可能导致患者住院费用偏高，但是通过缩短住院时间，使得患者能够尽快回归正常工作、学习、生活，反而能够创造更多经济及社会效益，虽然手术成本增加，但总体耗费的社会成本反而降低。规范化的手术操作，能够使腹腔镜疝修补术取得更好的疗效，并得到更广泛的普及和推广[16]。

[参考文献]

[1] 李俊江.腹腔镜疝修补术（TAPP）与开放式无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝的临床疗效观察[J]. 现代诊断与治疗，2017，28（15）：2852-2853.

[2] 尚大可，张慧力，俞汉蒙.腹腔镜疝修补术治疗成人双侧腹股沟疝临床分析[J].中国现代医药杂志，2017，19（6）：40-41.

[3] 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组，中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会.成人腹股沟疝诊疗指南（2014年版）[J].中华外科杂志，2014， 52（7）：481-484.

[4] 廖伟明，磨鹏诗，高向林.等.腹腔镜下TAPP治疗腹股沟疝的疗效观察与安全性评价[J].临床医学工程，2017， 24（6）：743-744.

[5] 朱江，周意，尹永召，等. 腹腔镜经腹腔腹膜前腹股沟疝修补术治疗体会[J].新疆医科大学学报，2013，36（7）：993-995.

[6] 陈双，李英儒. 谈腹股沟疝腔镜的腹膜外修补操作技术[J].中国普通外科杂志，2017，26（10）：1227-1229.

[7] 余国政，陈纪伟，胡航，等.腹腔镜腹股沟疝修补术1034例临床分析[J].腹部外科，2017，30（3）：173-175.

[8] 刘昶，顾岩，陈革，等. 腹股沟疝修补术的金标准—Lichtenstein手术、TAPP或TEP？[J].中国实用外科杂志，2017， 37（11）：1236-1237.

[9] 王明刚.腹腔镜经腹腹膜前补片植入术治疗复发性腹股沟疝技术探讨[J].中国实用外科杂志，2015，35（11）：1172-1174.

[10] 黄映光，张剑，李临海，等.经腹腹膜前腹腔镜腹股沟疝修补术治疗腹股沟复发疝[J].中国普通外科杂志，2013， 22（3）：392-394.

[11] 陈思梦，刘力嘉.腹股沟疝术后感染及慢性疼痛临床处理[J]. 中国实用外科杂志，2014，34（5）：398-400.