ERAS理念在胃癌根治术中的应用

何天柱　孙元水　胡抢

[摘要] 目的 探讨加速康复外科（ERAS）理念在胃癌根治术中的临床应用效果。 方法 回顾性选取我院普外科2014年3月～2017年6月收治的采取根治性全胃切除的胃癌患者84例，根据围术期处理方式的不同分为ERAS组（n=41）和传统组（n=43），记录并比较两组患者围术期情况和并发症发生率。 结果 ERAS组和传统组相比，肛门排气时间缩短，术后下床活动时间和术后首次进食流质时间显著提前，术后住院时间缩短（均P<0.05）；术后总的并发症发生率，ERAS组显著低于传统组（9.8%比34.9%，P<0.05）；两组患者均无肿瘤复发及死亡，吻合口狭窄和十二指肠残端瘘两组均未发生。 结论 胃癌根治术围手术期采用加速康复外科（ERAS）理念，安全有效，可以使患者更快的康复，并减少术后并发症的发生。

[关键词] 加速康复外科；围手术期；胃癌；并发症

[中图分类号] R735.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）26-0076-04

Application of ERAS concept in radical operation for gastric cancer

HE Tianzhu1 SUN Yuanshui2 HU Qiang2

1.No.2 School of Clinical Medicine，Zhejiang Chinese Medicine University，Hangzhou 310053，China；2.Department of Gastroenterology，Zhejiang Provincial Tongde Hospital，Hangzhou 310012，China

[Abstract] Objective To explore the clinical application effect of the concept of enhanced recovery after surgery（ERAS） in radical operation for gastric cancer. Methods 84 patients with gastric cancer undergoing total radical resection of stomach from March 2014 to June 2017 in the Department of General Surgery in our hospital were retrospectively analyzed. According to the different perioperative management methods， they were divided into ERAS group（n=41） and traditional group（n=43）. The perioperative conditions and incidence rate of complications were recorded and compared between the two groups. Results Compared with the traditional group， the ERAS group had shorter anal ventilation time. The time of off-bed activity and the time of first intake of fluid after surgery was significantly advanced. Postoperative length of hospital stay was shortened（all P<0.05）； the total postoperative incidence rate of complications was significantly lower in the ERAS group than in the traditional group（9.8% vs 34.9%， P<0.05）. No tumor recurrence or death occurred in both groups. Anastomotic stenosis and duodenal stump fistula did not occur in either group. Conclusion The concept of enhanced recovery after surgery（ERAS） in the perioperative period of radical operation for gastric cancer is safe and effective. It can make patients recover faster and reduce the occurrence of postoperative complications.

[Key words] Enhanced recovery after surgery（ERAS）； Perioperative period； Gastric cancer； Complications

胃癌是最為常见的消化道恶性肿瘤之一，根治性手术是目前公认的治疗胃癌患者的最有效方式。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以达到减少或减轻围手术期创伤应激反应、促进术后肠道功能恢复、加快术后康复、缩短住院时间和降低医疗费的目的[1，2]。该理念首先由丹麦的外科医生Kehlet报道[3]。ERAS理念首先运用于结直肠肿瘤的择期手术中。近些年，越来越多的外科医师开始使用该理念用于胃癌患者的治疗，其安全性及有效性逐渐被证实[4]。本文现回顾性分析我院普外科2014年3月～2017年6月收治的胃癌患者，以进一步探讨ERAS在胃癌根治术中的作用与效果。

1 资料与方法

1.1一般资料

回顾性选取我院普外科2014年3月～2017年6月收治的采取根治性全胃切除的胃癌患者84例，根据围术期处理方式的不同分为ERAS组（n=41）和传统组（n=43）。ERAS组男23例，女18例，年龄（59.72±13.12）岁，BMI（21.62±2.35）kg/m2；传统组男24例，女19例，年龄（58.33±14.64）岁，BMI（21.26±2.33）kg/m2。所有患者均接受全胃切除术，消化道重建方式均为非离断式Roux-en-Y吻合术。两组患者其余临床资料间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：（1）术前胃镜检查及病理诊断为胃癌者。（2）胸腹部CT显示无肝脏、肺脏转移者。（3）根据2013年美国国家综合癌症网络（NCCN）胃癌临床实践指南[5]进行TNM分期结果为Ⅰ～Ⅲ者。（4）术前经≥2位高级职称医师评估，可行全腹腔镜下全胃切除术者。排除标准：（1）有胃部手术史者。（2）术前行化疗或放疗者。（3）合并有严重其他系统疾病者。（4）拒绝参加此次研究者。见表1。

1.2 围术期处理方法

（1）ERAS组：术前进行加速康复外科（ERAS）相关教育，告诉患者及家属手术方式、风险及相关ERAS措施；术前10 h饮用10%葡萄糖溶液1000 mL，术前2 h饮用10%葡萄糖溶液500 mL，不进行常规肠道准备。术中增加患者保温措施，不常规放置胃管（如有则术后24 h内拔除）；术中放置引流管1根，术后第2天退管，约第3天拔管。术后采取多模式镇痛（静脉自控式镇痛泵（PCA）+口服非甾体类消炎药，减少阿片类药物使用）；手术日开始饮水、进流质饮食，在术后24 h内拔除导尿管并引导患者早期下床活动（术后麻醉清醒早期半卧位并翻身；术后18～24 h协助首次床边站立和行走；术后24～36 h协助室内活动；术后48 h室外走廊行走、自行洗漱；活动量及时间逐渐延长，以患者不劳累为宜）。（2）传统组：予传统术前谈话，术前10 h禁食、6 h禁水，并常规行肠道准备。术中放置引流管2根，术后7～9 d拔除；不强调术中保温。术后采用静脉自控式镇痛泵（PCA）+阿片类药物止痛，待肠道通气后才开始饮水和进食；手术48 h后拔除导尿管；不引导患者早期下床活动。

1.3 术后观察指标

观察并记录患者肛门排气时间、术后下床活动时间、术后首次进食时间、术后住院时间、术后并发症发生率等。

1.4 出院标准及随访

出院标准：完全恢复经口进食，不需静脉输液；口服止痛剂，无痛；无任何引流或减压导管；可以下床自由行走；患者愿意回家继续康复。两组均执行相同的出院标准。随访方式：所有患者术后随访6～8个月，采用门诊及电话方式进行随访，记录并发症发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用独立t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以（%）表示，两组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后一般指标比较

与传统组相比，ERAS组患者肛门排气时间缩短，术后下床活动时间和术后首次进食流质时间显著提前，术后住院时间缩短（P均<0.05），见表2。

2.2 两组术后并发症发生情况比较

所有患者均获得术后随访，术后总的并发症发生率，ERAS组显著低于传统组（P<0.05），两组患者均无肿瘤复发及死亡，两组均未发生吻合口狭窄和十二指肠残端瘘。见表3。

3 讨论

东亚人群患胃癌的比例很高。据有关报道，全世界每年46.8%的新发胃癌患者和47.8%的胃癌死亡患者都在中国[6]。手术切除仍然是治疗胃癌的首选方案，然而，胃切除术后并发症的发生率约为9.1%～46.0%[7，8]。因此，通过减少手术带来的创伤和应激来降低并发症的发生，对于接受根治性全胃切除术的胃癌患者具有重要意义。加速康复外科（ERAS）是1997年由Henrik Kehlet领导的北欧普外科医生团队提出的一种新的护理模式[9]。这种新的模式最先应用于开放性结直肠手术，旨在探索出一种最佳的康复途径，特别是通过实行相关措施来降低术后并发症的发生率，从而降低住院的时间和费用[10]。这种方法的核心是通过优化围手术期患者的营养状况，通过无阿片类药物的多模式镇痛和术后早期进食来减少机体对手术应激的反应[9]。经过多年的研究探索，ERAS理念已经从单纯的结直肠手术拓展到了越来越广阔的其他外科手术领域。这种理念在胃癌高发地区尤其适用，如广泛开展全胃切除术的中国和日本[11]。现阶段对ERAS的研究表明，ERAS理念能够加快术后的康复而不增加术后并发症的发生率。ERAS理念主張为患者提供充分的术前准备（如良好的术前沟通、术前的营养支持和舒适的胃肠道准备）以减少术前压力[12]。手术过程中使用保暖措施，术后则采取有计划的补液和术后多模式镇痛来减少术后创伤和应激反应。ERAS理念同样强调患者术后早期起床活动，术后早期摄入流质饮食，并尽早拔除胃肠减压管和引流导管，以促进术后肠道功能恢复并加速康复[13，14]。

胃癌手术治疗包括两个重要部分。第一部分是肿瘤切除，目前使用D2根治术已在该领域取得共识；第二部分是消化道的重建。由于化疗和靶向药物的发展，胃癌患者的生存率显着提高[15]。全胃切除术后非离断式Roux-en-Y吻合术不切割空肠，减少了空肠解离所需的时间，同时，也能保证空肠的血液供应完整，减少了术中出血并确保了肠壁神经的功能不受损[16]。同时，这种技术可以减少RSS（Roux潴留综合症）的发生率[17]。世界各地的外科医师将这种巧妙的方法应用于内镜辅助消化道重建和全腹腔镜消化道重建，并证实了其安全性和有效性[18]。非离断式Roux-en-Y吻合术结合ERAS理念，可以加快患者的早期恢复。在本次回顾性研究中可以看到，采用ERAS理念进行胃癌的根治性切除术与传统围术期处理的胃癌根治术相比较，在术后的临床指标和应激反应方面均有明显的优势。ERAS围手术期治疗理念显著缩短了术后的住院时间，同时也明显改善了围术期患者的舒适度，并在相同的条件下减少了对阿片类药物的依赖，在减轻患者经济负担的同时也提高患者的生活质量。在相似的恢复前提下，采用ERAS理念的患者，下床活动时间和术后胃肠道功能的恢复时间显著低于传统组。在最为关心的术后并发症方面，采用ERAS理念的患者术后的总体并发症发生率显著的低于传统的方式。虽然一些报道表明延迟恢复正常饮食可以减少胃肠吻合口瘘的发生率[19]，但本次研究并未出现1例吻合口瘘。一项大样本、多中心、随机对照研究证实了上消化道手术患者早期开始正常饮食的安全性[20-22]。有关ERAS理念是否对其他疾病患者有潜在益处的进一步研究是必要的。以上结果表明，健康教育、详细饮食的计划以及鼓励患者尽快进食能够有效促进康复、缩短住院时间。

总之，通过此次回顾性研究，结果表明了用ERAS理念来优化胃癌根治术患者围术期的处理，是安全有效的，不仅可以使患者更快的康复，而且还能减少术后并发症的发生。值得广大普外科医师的借鉴和学习。

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（收稿日期：2018-04-12）