微创经皮肾镜取石术和经尿道逆行输尿管镜气压弹道碎石术治疗幼儿输尿管中上段结石的疗效对比

韩桂强

[摘要] 目的 探討微创经皮肾镜取石术（MPCNL）和经尿道输尿管镜取石术（URSL）治疗≤5岁输尿管中上段结石患儿的临床疗效和安全性。方法 根据患儿住院号先后顺序从2012年3月—2015年3月在该院治疗的≤6岁输尿管中上段结石患儿中随机抽取80例作为研究对象，借助计算机相关程序将其平均分组，其中接受MPCNL治疗的设为观察组（40例），接受URSL治疗的设为对照组（40例），比较不同手术方案在疗效及观察指标方面的差异。结果 观察组的手术时间和住院时间分别为（45.43±9.76）min和（8.12±1.03）d，明显短于对照组的（68.32±11.28）min和（13.45±2.34）d，差异有统计学意义（t=2.902、2.374，P<0.05）;观察组的一期结石取净率100.0%（40/40）明显高于对照组的62.5%（25/40），差异有统计学意义（χ2=4.596，P<0.05）;两组术后HGB和HCT下降情况比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察组术后并发症发生率20.0%（8/40）明显低于对照组60.0%（24/40），差异有统计学意义（χ2=13.33，P<0.05）。结论MPCNL治疗幼儿输尿管中上段结石手术时间短，一期结石取净率高，围手术期并发症发生率低，较URSL安全高效，值得临床推广应用。

[关键词] 输尿管结石;中上段;幼儿;经皮肾镜;输尿管镜

[中图分类号] R699.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2018）09（a）-0013-03

Comparison of Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy and Transurethral Retrograde Ureteroscopic Pneumatic Lithotripsy in the Treatment of Upper Ureteral Calculi in Children

HAN Gui-qiang

Department of Urology， Linqing People's Hospital， Linqing， Shandong Province， 252600 China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy and safety of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy （MPCNL） and transurethral ureteroscopic lithotripsy （URSL） in the treatment of children with ureteral calculi of ≤5 years old. Methods According to the sequence of the hospitalization order of children from March 2012 to March 2015， 80 patients with ureteral ureteral calculi in the 6-year-old ureter were randomly selected as study subjects， and they were averagely grouped by computer-related procedures. Among them， the patients who received MPCNL were treated as observation group （40 cases）， and those who received URSL treatment were set as control group （40 cases）. The differences in efficacy and observation indexes of different surgical procedures were compared. Results The operative time and length of stay in the observation group were （45.43±9.76） min and （8.12±1.03）d， respectively， which were significantly shorter than those in the control group （68.32±11.28） min and （13.45±2.34） d. The difference was statistically significant （t=2.902， 2.374，  P<0.05）; the first-stage stone removal rate of the observation group was 100.0% （40/40）， which was significantly higher than that of the control group 62.5% （25/40）. The difference was statistically significant （χ2= 4.596， P<0.05）; There was no significant difference in the reduction of HGB and HCT between the two groups （P>0.05）; the postoperative complication rate in the observation group was 20.0% （8/40） significantly lower than that in the control group 60.0% （24/40）， the difference was statistically significant （χ2=13.33， P<0.05）. Conclusion MPCNL has a short operation time in the treatment of ureteral upper ureteral calculi in young children. The net stone removal rate in one phase is high， and the perioperative complication rate is low. It is safer and more effective than URSL， and is worthy of clinical application.

[Key words] Ureteral stones; Upper and middle segment; Infants; Percutaneous nephrolithotomy; Ureteroscope

臨床统计显示幼儿很少出现输尿管中上段结石，但一旦发生并引发梗阻，很容易诱发各种不良事件，如泌尿系感染、菌血症、败血症等的发生，对患儿的生命安全造成影响[1]。患儿身体机能尚未发育完全，对手术的耐受力相对较弱，因此治疗措施以微创且结石取净率高的方式为主[2]。以往将ESWL（体外冲击波碎石术）作为幼儿输尿管结石的首选方案，但在临床实践中发现其一期结石尤其是质地较硬的结石取净率低，并不能被所有患儿家长所接受，而选取何种治疗手段成为临床研究的重点和难点[3-4]。该院对2012年3月—2015年3月收治的80例≤6岁输尿管中上段结石患儿平均分组后分别采取MPCNL和URSL两种方案治疗，取得了一定的研究成果。现总结报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

根据患儿住院号先后顺序从在该该院治疗的≤6岁输尿管中上段结石患儿中随机抽取80例作为研究对象，借助计算机相关程序将其平均分组，其中接受MPCNL治疗的设为观察组（40例），接受URSL治疗的设为对照组（40例）。观察组患儿包括男、女患儿分别为21例和19例;患儿年龄2～5岁，平均（3.24±1.32）岁;结石直径6～20 mm，平均（14.22±5.32）mm。对照组患儿包括男、女患儿分别为23例和17例;患儿年龄2～6岁，平均（3.27±1.30）岁;结石直径5～22 mm，平均（14.34±5.30）mm，两组患儿一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2  方法

观察组患儿采用MPCNL方案治疗，具体为：患儿术前体位和麻醉方式分别采用截石位和全身麻醉，借助输尿管镜从尿道逆行将3～5F输尿管导管置入到患侧输尿管中，最大限度通过结石后放置导尿管。调整患者体位为俯卧位并将腹部适当的垫高，顺输尿管导管将生理盐水注入到集合系统中并使其充盈，制造人工肾积水。穿刺点选取第11肋间或12肋缘下，肩胛下角线和腋中线之间，借助超声定位引导向目标肾盏刺入穿刺针，在尿液沿穿刺针流出后留标本并做细菌培养。顺着穿刺针插入引导丝，撤出穿刺针并对通道适当进行扩张然后植入12～16F的peel-away鞘到肾盏，插入小儿肾镜，寻找结石并进行EMS弹道碎石或激光碎石，常规留置3F双J管并实施肾造瘘管。

对照组：实施URSL。患儿取截石位，全身麻醉。在斑马导丝或输尿管导管引导下置入Wolf 6.0～7.5F硬性输尿管镜;对于置入困难的患儿采用输尿管扩张器扩张后再置入输尿管镜。寻找结石并进行EMS弹道碎石或激光碎石，常规留置3F双J管并实施肾造瘘管。所有患者术后均给予抗感染及对症处理。

1.3 观察指标

统计观察组和对照组患者手术时间及住院时间、一期结石取净率、输尿管穿孔及狭窄等相关数据，用统计学软件比较差异。

1.4  统计方法

数据通过SPSS 20.0统计学软件进行处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间差异用t检验，计数资料用（%）表示，用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  观察组和对照组手术情况比较

研究表明，和对照组相比，观察组患儿各考察指标明显占优势，且组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2  观察组和对照组患者一期结石清除率及术后并发症发生率比较

研究表明，观察组和对照组患儿术后一期结石清除率分别为40例（100.0%）和25例（62.5%），组间比较差异有统计学意义（χ2=4.596，P<0.05）;观察组患儿术后发热、菌血症、败血症、输尿管穿孔、输尿管狭窄、膀胱输尿管反流发生例数分别为8例、0例、0例、0例、0例、0例，总发生率为8例（20.0%），而对照组患儿术后发热、菌血症、败血症、输尿管穿孔、输尿管狭窄、膀胱输尿管反流发生例数分别为19例、1例、1例、1例、1例、1例，总发生率为24例（60.0%），组间比较差异有统计学意义（χ2=13.33，P<0.05）。

3  讨论

小儿输尿管结石虽然在临床发生率较低，但一旦发生其危害性相对较大，而受患儿身体机能发育不完全等因素影响，各级医疗机构对其治疗方案的选择存在一定的差异，但在选择的治疗方式应具有操作时间短，创伤小等优势方面达成共识[5]。现阶段ESWL是治疗幼儿肾结石的首选，但临床实践发现其一期结石清除率不足一半，对于直径超过2 cm及质地较硬的结石甚至需要反复实施ESWL碎石，增加了患儿痛苦以及各种不良事件发生的风险[6]。因此有专家认为通过腔镜手术治疗体积较大质地较硬的结石效果更理想[7]。

USRL是幼儿输尿管结石的腔镜治疗的主要方式之一。Dogan等[8]报道对于<1.5 cm的小儿上尿路结石，USRL取石效率与成人无明显差异。但也有报道指出约有30%左右的输尿管结石患儿需经分期USRL治疗，不仅增加了患儿家庭的经济负担，并且反复的输尿管操作易导致穿孔、狭窄及膀胱输尿管反流等并发症[9-11]。

PCNL以往穿刺通路的建立必须依赖X线定位，但受放射性、创伤性以及手术自身风险等因素影响，此方案并不被所有患儿家属所认可。近年来伴随彩色多普勒超声技术的发展和进步，其在PCNL定位中的应用越来越高，而且优点显著，大大的降低了各种风险事件的发生。该研究中采用PCNL治疗的患儿无输血、失肾及周围脏器损伤病例，说明彩超定位下穿刺可有效减少出血性及周围脏器损伤等并发症。

该研究显示和USRL治疗方案相比，MPCNL所用的手术时间和术后住院时間显著缩短，一期结石取净率为100.0%，明显高于USRL治疗的患儿的62.5%，而MPCNL术后并发症发生率为20.0%，明显低于USRL的60.0%，两组术后HGB和HCT下降差异无统计学意义，说明MPCNL在治疗幼儿输尿管中上段结石在疗效和安全性方面均明显优于USRL·金松等在其研究中指出，观察组A患儿的结石清除率为90.5%， 低于观察组B的100.0%， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组A 患儿术后并发症发生率为14.3%， 高于观察组B 的2.4%，差异有统计学意义（P<0.05），这和此次研究数据基本保持一致。任小强等报道指出，研究组术中失血量较对照组减少，手术时间长于对照组（P<0.05）;研究组下床活动时间、住院时间优于对照组（P<0.05）;研究组并发症发生率（8.82%） 低于对照组（32.35%）（P<0.05）。

当然，MPCNL也并不是无懈可击，主要问题在于其较高的手术风险。该研究认为其手术关键点在以下几个方面[11]：①穿刺点的选择：准确的穿刺到目标肾盏非常重要，大部分的幼儿结石发生在肾盂，肾积水不明显，穿刺较成人困难，需制造人工积水，在超声引导下进行穿刺避免损伤血管及重要脏器;另外，不仅要选择有积水的肾盏，还要考虑到便于留置双J管，一般选择选取后组中盏作为目标盏。②皮肾通道大小的选择：关于皮肾通道的选择，国内外报道不一，虽然有报道称18～24F的成人器械应用于小儿是安全的，但毋庸置疑的是管径越小的工作通道创伤越小。总结以往工作经验并参照以往文献报道，该研究认为16F以下的工作通道对幼儿MPCNL是安全的。③建立皮肾通道：由于小儿组织层次薄，穿刺多深易导致穿破或对穿肾盂，安全操作的前提是先植好钩状导丝，丢失通道。

综上所述，该研究认为对于幼儿中上段输尿管结石，MPCNL较URSL手术操作时间更短，一期结石取净率更高，且术后并发症发生率更低，是一种安全高效的治疗手段。由于小儿生理病理特点有异于成人，如何减少MPCNL对患儿的损伤，是该项技术顺利开展和推广的关键。

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