提高安全性是绿色电生理发展的永恒主题

潘锋

以“心随绿动，健康同行”为主题的“第一届全国绿色电生理会议”9月21～22日在广州举行。本届大会由中国生物医学工程学会、中国心脏学会主办，广东省人民医院、首都医科大学附属北京安贞医院、中国绿色电生理联盟等协办，来自全国的300多位专家学者围绕射频消融基础研究和绿色电生理临床实践进展等展开了深入研讨。大会执行主席、广东省人民医院心内科副主任薛玉梅教授在接受采访时介绍了房颤射频消融常见的并发症和处理预防方法。她强调，提高技术操作安全性是绿色电生理发展永恒的主题。

心包压塞应及时发现和处理

薛玉梅教授介绍说，房颤射频消融常见并发症主要包括与导管操作有关的并发症、与消融损伤有关的并发症、与穿刺有关的并发症和血管相关并发症等。消融导管或导丝打结、断裂，缠绕到组织或导管嵌入腱索都会导致出现与导管操作有关的并发症，因此手术前要仔细检查导管的完整性和稳定性，术中在血管分叉或主动脉处要松解导管，为防止导管嵌入腱索要规范操作导管，弯进直出，一旦发生导管嵌入，往往需要行外科手术。

薛玉梅教授介绍，在与导管操作有关的并发症中，心包压塞是术中遇到的比较严重的并发症之一，如果观察不仔细或处理不及时将会造成严重后果。心包压塞不仅仅只发生在消融阶段，在手术中的各个环节都可能出现，如冠状窦或右心室电极导管放置、房间隔穿刺等阶段。急性心包压塞造成的心脏穿孔可以发生在任何部位，如心室穿孔、冠状静脉窦穿孔、左心房穿孔、右心房穿孔、导管经主动脉窦穿入心包等，其原因主要是放置电极时张力过大或消融时焦痂粘连和爆裂伤。统计显示，心包压塞的整体发生率并不高，约0.5%～1%。随着技术的进步和术者熟练程度的提高，特别是在手术量大的医院，心包压塞发生率更低。预防心包压塞发生，手术前要重视解剖的学习，手术中要操作轻柔，规范化流程，消融时把握好压力，避免压力过高或消融时间过长。

薛玉梅教授强调说，及时发现心包压塞非常重要，射频消融治疗中一定要密切观察患者反应和生命体征，出血量越大的患者反应会越突然。急性心包压塞时200 mL左右的出血量都会导致患者血压下降，意识障碍，出现抽搐，因此要求术者在操作过程中密切观察各种仪器的监测参数，如血压、血氧、电生理信息、压力信息、盐水灌注的温度、速度、压力、时间等。当发现患者出现心跳缓慢、血压降低，疑似急性心包压塞时，首先要考虑心包压塞，同时尽快排除迷走神经反射。

急性心包压塞时患者临床常表现为烦躁、淡漠、面色苍白，血压降低，心率多减慢，严重者意识丧失，呼吸心跳停止，心电监护和血氧指标等异常；X线透视下观察心影增大，心影搏动减弱或消失，心脏超声显示心包积液或心包压塞征。心脏超声是确诊心包压塞的金标准。如果患者血压下降不明显，血流动力学稳定，可继续观察和心脏超声监测；如果血压下降非常明显，血流动力学不稳定，要在X线透视和造影剂指示下立即行心包穿刺引流，及时果断地把心包积液引流出来并保留引流管，根据后续情况持续抽取液体和心脏超声观察。心包穿刺引流后，一般患者的血压等生命体征将逐渐稳定和好转。

薛玉梅教授说，如果反复穿刺引流不见效果，每小时引流>50～100 mL，就要考虑患者有持续性出血，需要外科手术修补治疗。手术修补的指征是穿刺或引流困难，或穿刺引流后通畅但仍“出血不止”。“出血不止”是指从心包完全抽出积血后1 h内仍持续引流出同等量以上的新的积血，才能维持血流动力学稳定者。根据患者血流动力学情况，外科开胸可在手术室或导管室进行。薛玉梅教授强调，诊断不及时，处理不果断，外科手术修补条件不具备通常是急性心包压塞患者常见的死亡原因，因此射频消融治疗要有风险意识，对心包压塞及时果断地判断和处理是保障患者安全的关键。

并发症重在预防

薛玉梅教授介绍说，房室传导阻滞（AVB）是射频消融中常见的并发症，可见于各种导管消融治疗中，如房室结折返性心动过速（AVNRT）、特发性左室室速（ILVT）、WPW综合征、房速、房扑、房颤等。传导阻滞发生与多种因素有关，如患者自身易损性，快、慢径距离，消融位置，能量释放方法，消融终点，医生对导管的控制能力，阻滞征象及监控能力等。有文献报道，冷冻消融可避免AVB，特别适用于儿童和青少年。术者应密切观察患者心电图变化情况，发现出现征象及时停电不会导致阻滞。间隔旁路或房速消融AVB重在预防。室速发作时多呈现VA分离，损伤AVN或His并造成阻滞时不易被发现，因此不能在持续室速发作过程中，在临近AVN或His处长时间（数秒）消融。此外，心脏损伤后综合征也容易被忽视，患者表现为胸痛剧烈，胸腔积液，低热，一般出现在术后2～3 d。早期发现，对症处理，患者预后良好。

广东省人民医院电生理团队完成的“Para-Hisian 旁路或VAs消融靶点的安全性研究”显示：在His周围区域以不同功率和脉宽起搏，如果能够夺获His束，消融会导致不同程度的希-浦氏系统损伤（病理结果），提示临床上遇到这种情况需谨慎放电；如果不能夺获His束，提示局部的H波是远场电位，此处消融是安全的，病理结果提示无希-浦氏系统损伤表现。这一研究结果应用在临床指导Para-Hisian的旁路或室早/室速靶点安全性判断，可有效安全指导此类心律失常消融，提高有效性和安全性。相关临床研究结果发表在2017年的Circ AE及2018年的Heart Rhythm杂志上。

薛玉梅教授介绍，与穿刺有關的并发症包括误穿刺到锁骨下动脉，气胸及血气胸，血肿，动脉静脉瘘和假性动脉瘤等。为避免误穿刺到锁骨下动脉应采用负压穿刺，确保导丝进入下腔静脉，拔鞘后一旦出现不明原因的血压下降，心率加快，要考虑穿刺并发症，及时尽早外科修补。预防气胸和血气胸要掌握正确的锁骨下静脉穿刺方法，体型极瘦或过于肥胖者建议改为穿刺颈内静脉或对侧股静脉。血肿并发症可出现在颈部血肿，锁骨下皮下血肿，腹膜后血肿，腹股沟血肿，有的血肿与血管穿刺部位无关，但与抗凝有关。压迫不当、动脉硬化、血管穿刺位置或方向不妥、穿刺鞘管大小不合适、制动时间不够，抗凝治疗等都是导致出现血肿的重要原因。预防假性动脉瘤要选择正确的动脉穿刺点进行压迫止血，一旦发生假性动脉瘤，可考虑在假腔内注射凝血酶。动脉静脉瘘可观察一段时间，如果长期不闭合或分流量大，可酌情行外科手术修补。血管相关并发症包括血管夹层和冠状动脉急性闭塞。预防血管夹层要求术者轻柔操作导管，导丝与鞘管协调配合，对于血管迂曲者使用长鞘，回撤鞘管时，大头出鞘同步回撤。预防冠状动脉急性闭塞要熟悉冠状动脉走行，避免冠状动脉内放电，左室流出道消融同时冠状动脉造影（CAG）。

其他少见的导管消融并发症有肺静脉狭窄、心房-食管瘘和膈神经麻痹等。肺静脉狭窄已经较为少见，多是由于肺静脉内消融，能量过大，时间过长所致。心房-食管瘘发生率约为0.03%，是由于消融能量过大穿透心房损伤食管所致，临床表现为高热、惊厥、多发心脑血管栓塞，大量呕血，少有幸存者。因此对术后出现高热、心包炎样胸痛、多发性栓塞症状者须高度警惕心房-食管瘘，CT、MRI可确诊，此类患者严禁经食管超声心动图或胃镜检查。由于消融损伤膈神经所导致的膈神经麻痹发生率为0%～0.48%，右膈神经临近上腔静脉和右上肺静脉，并沿着右房游离壁后侧下行；左膈神经靠近心大静脉、左心耳、左室游离壁，术者只要清楚地了解膈神经解剖结构就可避免损伤。膈神经麻痹临床表现为气短、咳嗽、呃逆、肺不张、胸痛、胸积液，X线可确诊。房颤射频消融术中气体栓塞发生率较低且可避免，术中若排气管报警，需要立刻拔出导管直至排除故障。

薛玉梅教授认为，房颤射频消融术后患者适当留院观察是必要的，有利于发现和及时处置迟发性心包填塞、围术期脑梗死、早期各种心律失常和血肿等，最大限度地降低不良事件发生风险，保证患者安全。由于老年人心脑血管功能较差，身体基础状况相对较差，术中更容易在术中出现各种并发症，因此对老年患者要特别注意观察。

薛玉梅教授说，从完全X线指导下消融到心腔内超声辅助房间隔穿刺、非接触性建模，到全类型全过程的全三维消融，前辈学者们历尽艰辛，引领心脏电生理介入治疗步入“无铅无挂”的绿色时代，也让更多的年轻医生缩短了探索过程，能在短时间内掌握很多复杂的先进电生理消融技术并用于临床解决疑难问题，绿色电生理医生已成为非常幸福和幸运的一种职业。

薛玉梅教授认为，二维是一个抽象的平面，虽然三维在空间上、时间上为术者提供了更丰富的信息，但要准确把握和充分理解三维信息，需要有扎实的二维解剖空间想象能力，缺少了二维空间想象仅凭三维信息进行消融，有可能存在一些安全方面的隐患。提高绿色电生理安全性不能缺少二维解剖空间想象这一扎实基本功，年轻医生可以通过教材学习，尸体解剖，动物实验以及模拟训练各种途径，强化自身基本功训练。提高绿色电生理安全性和有效性还需不断改进技术，提高可视化水平，可视化是提高安全性的重要手段。一个医生或一个团队只有掌握了扎实的基本功，同时又能运用好现代绿色电生理技术，才能真正做到保障患者安全。

绿色电生理的新视界、新技术

大会执行主席、北京安贞医喻荣辉教授说，近年来绿色电生理成为介入心脏病学领域新技术的排头兵，“健康、安全、精准、高效”的绿色电生理技术是心律失常介入治疗30多年经验积累与现代三维影像技术的完美结合，使患者和医生共同获益。绿色电生理技术的创新和开放代表了心律失常介入治疗的未来发展方向。在无射线绿色电生理时代，观察介质及观察方式均发生变化，从二维到三维，从普通X线到超声，三维导航系统、图像融合技术、磁导航技术、压力导管技术等先进技术不断涌现，科技进步为绿色电生理发展提供了强大技术支撑。

喻荣辉教授介绍，此前传统的介入方法是在X线指导下进行射频消融，但是这种方法存在很多弊端，如对心脏的准确结构反映不够清晰，孕妇等部分人群不耐受射线等，因此需要有更加安全、精准和高效的手术操作方式。全程无射线房颤消融术（T3D技术）改变了介入世界的“视界观”，从第一视界转变到第二视界，从2D到3D，从“看到”到“摸到”。第一视界即二维视界，“所见即所得”，部分技术也可非接触性重建三维结构，但非接触性重建三维结构没有电位，代表技术是X线、心腔内超声（ICE）。第二视界是通过导管接触性重建的一个全三维视界，“所到即所得”，代表技术是T3D。第一视界的ICE技术是最好的无射线介入技术之一，有助于操作时的准确定位，非接触性构建三维模型，实时发现消融损伤、新鲜血栓等，可用于ASD/PFO封堵术、VSD封堵术、肺动脉瓣成形术、二尖瓣成形术等，在绿色电生理领域应用广泛，但也存在小型化ICE探头分辨率有待提高等方面的问题。

以T3D技术为代表的第二视界技术是中国原创技术，其含义一是Total 3D，从血管穿刺、构建模型、消融和验证的手术全过程应用三维技术；二是适用于全类型心律失常；三是Touch 3D，即接触性建模并使用SmartTouch压力导管。压力感知导管和PentaRay多极电极等技术是导管操作的里程碑事件，确保了绿色电生理手术的安全和精准。有统计显示，T3D一次穿刺成功率可达94%。新视界关键点是通过三维导航系统实现了全面可靠的可视化，即导管可视化、器械可视化、心腔可视化和数据可视化，T3D导管操作的核心理念是固化操作和量化参数。绿色电生理全三维技术较X线更为安全，操作更简化，T3D理念带来零射线标测电极放置、精确量化解剖建模、三维房间隔穿刺、三维量化导管操控、T3D零射线起搏器植入等，实现了介入心脏电生理操作技术的全面变革，但一定要严格操作，规范化培训，不可为无线而无线。喻荣辉教授认为，绿色电生理的发展方向可能是第一视界和第二视界的结合，各自代表方法是超声技术和T3D技术，具体运用中的体现则是ICE导管、压力导管和多极标测导管，但要根据具体情况进行选择。

南方医科大学南方医院彭健教授介绍了“新一代压力导管STSF使用体会”。STSF消融导管由监测发射线圈并记录弹簧的微运动位置传感器，与贴靠压力产生一致运动的精密弹簧，发送导管位置信息的头端发射线圈和多孔头端等组成。STSF消融导管是目前唯一一种同时结合压力技术及多孔头端的导管。研究显示，与SMART-AF研究相比，手术时间缩短19%，消融时间缩短14%，X线透视时间缩短55%，可主动测量贴靠力稳定性和导管头端方向，并可无缝集成到CARTO3电生理导航系统。彭健教授介绍，比较两个独立的前瞻性非随机IDE试验数据，STSF消融导管使用的液体量减少了52%，多孔头端设计可以保证导管头端的均匀高效灌注，这一設计可以在不增加并发症风险的前提下增加消融损伤的深度。彭健教授认为，STSF消融导管操纵性好，安全有效，信号清晰，保证了手术的成功率。

大连医科大学附属第一医院杨延宗教授介绍，2013年北京安贞医院马长生教授和喻荣辉教授等建立了房颤无射线操作规范并全面推广与实施T3D先进理念，中国的绿色电生理走在了世界前列。在马长生教授指导下，喻荣辉教授作为第一术者成功演示了穿间隔后零射线房颤手术，大连医科大学附属第一医院是国内最早提出绿色电生理概念的研究者之一，青岛阜外医院和马长生教授团队合作于2017年9月建成了国际首家无射线导管室，成为绿色电生理领域的标志性事件。2016年10月12日，中国绿色电生理联盟在第27届长城会期间正式成立，目前国内已有32家分会，绿色电生理理念正在被全国越来越多的医生所接受，中国绿色电生理事业发展步入快速发展期。

专家简介

薛玉梅，女，教授，博士生导师，主任医师，现任广东省人民医院心内科副主任，兼任中国生物医学工程学会心律学分会青年委员会副主任委员，中国医师协会心律分会委员，中国生物医学工程学会心律学分会房颤专业委员会委员，广东省医学会心血管病学分会常务委员，中国绿色电生理联盟联合主席等。