发热1个月伴全血细胞减少、恶液质患者的诊治方法分析

刘林华 林棱 姚瑾 衣利 施冰 杨文韬 陈凝 黄拔威

[摘要] 目的 分析发热1个月伴全血细胞减少、恶液质患者的诊治方法。方法 该文主要对1例以“畏冷、寒战、发热1个月”为主诉于2010年7月入院治疗的患者进行回顾性分析。结果 予以此例患者积极的临床诊治后，患者病情好转。结论 对发热1个月伴全血细胞减少、恶液质患者进行积极的临床诊治获得良好效果。

[关键词] 发热;全血细胞减少;恶液质

[中图分类号] R473          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2018）08（c）-0034-04

Analysis of Diagnosis and Treatment Methods for Patients with Fever at 1 Month with Pancytopenia and Nasal Hydrauria

LIU Lin-hua， LIN Ling， YAO Jin， YI Li， SHI Bing， YANG Wen-tao， CHEN Ning， HUANG Ba-wei

Department of Integrative Internal Medicine， Provincial Clinical Medical College of Fujian Medical University， Fuzhou， Fujian Province， 350001 China

[Abstract] Objective To analyze the diagnosis and treatment of patients with pancytopenia and dyscrasia at 1 month of fever. Methods This article mainly conducted a retrospective analysis of 1 patient who was admitted to hospital in July 2010 for the main complaint of "fear of chills， chills， and fever". Results After this patient's active clinical diagnosis and treatment， the patient's condition improved. Conclusion Positive clinical diagnosis and treatment of patients with fever at 1 month with pancytopenia and dyscrasia have good results.

[Key words] Fever; Pancytopenia; Nausea

全血細胞减少（pancytopenia，PCP）是患者的外周血持续2次及2次以上的血红蛋白（Hb）数目小于90 g/L、白细胞（WBC）数目小于4.0×109/L、血小板（PLT）数目小于100×109/L的临床比较常见的一组临床综合表现。全血细胞减少患者多存在贫血症状、出血症状以及反复感染症状等，具有比较大的危害。该文将由于“畏冷、寒战、发热1个月”而于2010年7月入院治疗的1例患者作为研究资料，研究发热1个月伴全血细胞减少、恶液质患者的诊治方法，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

男，61岁，以“畏冷、寒战、发热1个月”为主诉于2010年7月入院。入院前1个月无明显诱因出现畏冷、寒战、发热，体温最高40℃，多于午后发热，伴精神萎靡、食欲减退，自行口服退热药物体温可下降至正常，入院前7 d在当地医院予“头孢噻利、依替米星”抗感染治疗后仍高热，2 d前予“地塞米松10 mg静推”后体温一度下降至正常，但1 d前再次出现高热，为进一步诊治收住入院。

1.2  既往

20年前因“胃溃疡”行“胃大部分切除手术”，术中有输血史（具体量不详），术后定期复查胃镜，未见明显异常。

1.3  入院查体

T：39.2℃，P：100次/分，R：22次/分，BP：147/83 mmHg，SpO2 95%（FiO2 21%）。神志清楚，恶液质外观，颈部抵抗，反应迟钝，计算力下降，定向力减退，全身皮肤粘膜稍黄染，巩膜黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹平软，右下腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音约4次/min。神经系统病理征均阴性。

1.4  入院前检查

血常规（2010.7.16）：WBC 20.8×109/L，Ne 96.94%，Hb 73 g/L， Plt 236×109/L。血常规（2010.7.23）：WBC 2.5×109/L，Ne 94.6%，Hb 70 g/L，Plt 43×109/L。血生化（2010.7.16）：TP 54.5 g/L，ALB 20 g/L，ALT 112 IU/L，AST 247 IU/L，GGT 659 IU/L，ALP 668 IU/L。血凝指标（2010.7.23）：PT 20.2 s，InR 1.84，APTT 48.8 s，Fg 4.3 g/L，FDP 1：16阳性，D-D 10.78 μg/mL，3P试验阴性。降钙素原13.01 ng/mL。腹部CT：肝、脾肿大伴肝脏弥漫性病变;肝内外胆管轻度扩张，升结肠管壁广泛增厚;前列腺增生，膀胱壁广泛稍增厚，盆腔少量积液。胸部CT：右肺斑片状渗出影，双侧胸腔积液，前纵隔淋巴结肿大。肠镜示：回盲部炎症病变，结肠多发息肉。

1.5  初步诊断

发热、全血细胞减少原因待查;胃大部分切除术后。

2  诊治过程

2.1  病例特点

2.1.1  既往史  中老年男性，亚急性起病，既往有胃大部分切除术史，营养不良。

2.1.2  主要症状和体征  表现为畏冷、寒战、发热，其余伴随症状较少，查体呈恶液质外观，颈部抵抗，反应迟钝，巩膜黄染，双下肺可闻及湿性啰音;右下腹压痛，

2.1.3  实验室检查  血常规提示全血细胞减少，生化提示肝功能损害，凝血功能异常，降钙素原明显升高。

2.1.4  辅助检查  腹部CT提示肝、脾肿大伴肝脏弥漫性病变，升结肠管壁广泛增厚;胸部CT提示右肺斑片状渗出影，双侧胸腔积液，前纵隔淋巴结肿大。肠镜示：回盲部炎症病变，结肠多发息肉。提示存在多脏器受累。

2.1.5  治疗反应 曾在当地医院予“头孢噻利、依替米星”抗感染治疗1周，但效果不佳。

2.2  诊治措施

2.2.1  入院后相关检查  ①一般检查：血常规：WBC 1.8×109/L，N% 93%，HB 68 g/L，PLT 23×109/L。尿常规：蛋白3+，隐血2+。粪便OB：阳性。生化全套：TP 45 g/L，ALB 16 g/L，A/G 0.58，TBIL 73.7 μmol/L，DBIL 58.3 μmol/L，ALT 137 IU/L，AST 403 IU/L，GGT 258 IU/L，ALP 378 IU/L，LDH 2 365 IU/L，HBDH 1 747 IU/L。心电图示：窦性心动过速。腹部B超示：肝脾肿大伴肝脏弥漫性病变。②感染相关检查：CRP 192 mg/L。ESR 85 mm/h。PPD试验（1：20 000）：阴性。结核感染干扰素释放试验阴性。肥达氏反应阴性。呼吸道病原九项（嗜肺军团菌、肺炎支原体、Q热立克次体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒和副流感病毒）阴性。TORCH全套（弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒I型和II型）阴性。尿液培养2 d无细菌。痰培养阴性，未培养出荚膜组织胞浆菌。乙肝、丙肝、梅毒、HIV相关抗体均阴性。血EB病毒DNA阴性。尿巨细胞病毒DNA阴性。③免疫相关检查：T细胞亚群示：CD3 796个/μI，CD4 74个/μI（正常值410～1 590），占20%，CD8 125个/μI，占31%，CD4/CD8 0.65（正常值1.05～2.03），NK 62个/μI，占25%。自身抗体示：抗核抗体1：320阳性。ANCA检查阴性。体液免疫全套正常。肿瘤标志物：CEA、AFP、PSA均正常。④病理检查：骨髓涂片：粒系增生（多）左移伴红系，血小板减少。骨髓活检示：骨髓增生活跃，造血主质约占骨髓容积的60%，红、粒、巨核三系造血细胞分布及形态无明显异常，可见少量淋巴细胞，形态无明显异常，无骨髓纤维化，无特异性炎癥及转移瘤。⑤影像学检查：腹部B超示：肝脾肿大伴肝脏弥漫性病变。浅表淋巴结B超未见明显异常。心脏彩超：①心包少量积液;②左室舒张功能减退。胸片提示： 双肺多发斑片状影（见图1）。颅脑MRI平扫+增强： 大脑半卵圆区、基底节区、脑干内少量斑点状、线状长T1长T2信号，增强后脑实质及脑膜未见明显异常强化（见图2）。

2.2.2  入院后相关诊疗  治疗上予“美罗培南1 g q8 h+莫西沙星 400 mg qd”联合抗感染治疗。另外因HLH 治疗目标都是阻断炎症细胞因子瀑布式释放、抑制超炎症反应，故予加用“甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg qd”抗炎治疗，以及达肝素钠 5 000 IU q12 h抗凝、间断补充血浆、补充血小板等处理。

入院治疗3 d后患者体温波动于37.0～38.2℃，神志转清楚，颈部仍有抵抗，血培养检出出大肠埃希菌（产ESBL株），入院后第5天停用莫西沙星，更换为“异帕米星400 mg qd”，同时停用甲泼尼龙琥珀酸钠。患者渐渐出现咳嗽、咳痰症状，食欲差，腹胀加重，体温最高升至39.5℃，伴有气促。查体：巩膜黄染较前加重，双肺湿性啰音增多。复查胸片提示：双下肺纹理增多、增粗，其间夹杂少量斑片状模糊影，以右下肺为著，双肺门影模糊，双肋膈角锐利，双膈面光整（见图3）。

患者仍有反复高热;胸片提示病灶较前进展。目前要考虑产ESBL大肠埃希菌败血症的同时是否存在其他基础病可能。进一步辨析病情：①合并其他感染：考虑到检查提示细胞免疫力极低下，可能导致机会菌感染，如血行播散性结核或者播散性真菌感染。②血液系统疾病：如淋巴瘤浅表淋巴结未见肿大，病情危重，无法行肝脾穿刺。之前骨髓活检病理基本排除了白血病可能。③自身免疫性疾病：自身抗体、ANCA、体液免疫均正常，无自身免疫性疾病依据。

入院后第7天加用“伏立康唑（0.2 g q12 h）”抗真菌感染，仍高热达39.4℃，患者咳嗽、咳痰、气促，腹胀逐渐加剧，3 d未排大便，肠鸣音微弱，移动性浊音阳性，血常规：白细胞计数18.3×109/L ，Ne76%。内毒素阴性，降钙素原0.3 ng/mL。复查2次血培养阴性。肝功能：TP 43 g/L，ALB 18 g/L，GLB 25 g/L，TBIL 200.5 μmol/L，DBIL 120.9 μmol/L，IBIL 79.6 μmol/L，ALT 55 IU/L，AST 59 IU/L，GGT 165 IU/L，ALP 205 IU/L，提示黄疸加重。腹腔诊断性穿刺，腹水常规：白细胞240个，单核92%，李凡他试验阳性。腹水生化：总蛋白 17 g/L，白蛋白 6 g/L，葡萄糖8.2 mmol/L，LDH 176 IU/L，氯96 mmol/L，ADA 5 U/L。腹水涂片未见明显异常。腹水检查结果提示介于渗出液与漏出液。胸部CT平扫：双肺散在多发斑片状影，边界模糊，与外院旧片对比，病灶有所增大，双侧胸腔少量积液，双下肺膨胀不良，纵膈内可见多发淋巴结肿大，前纵膈主动脉根部前缘可见一小肿块影，大小约2.6 cm×1.9 cm，边界清楚，密度均匀，未见钙化，所摄入肝脾明显肿大（见图4）。

入院后第9天连续2次痰标本找到抗酸杆菌1+。将肠镜病理重新检测后提示：回盲部大肠粘膜，部分粘膜糜烂坏死，间质见大量急慢性炎症细胞和泡沫样组织细胞浸润，伴脓肿形成;免疫组化染色显示核大胞浆丰富的细胞是组织细胞，反应性T细胞细胞毒阴性，未见明显抗原丢失，排除了回盲部淋巴瘤可能。停异帕米星，予加用抗结核治疗（INH 0.6 g静滴qd+EMB 0.75 g qd+莫西沙星0.4 g qd+阿米卡星0.4 g qd）。

2.2.3  最后诊断 大肠埃希菌败血症、无反应性结核病、多脏器功能障碍（肝、肠、脑、肺、凝血机制）、继发性免疫缺陷病。

3  讨论

当发热患者常规抗感染效果不佳，伴出现CD4+T细胞计数低下的时候，应警惕胞内菌感染或者复合感染的可能，特别要排查结核病[1-3]。无反应性结核病是结核病的一种特殊表现。机体抵抗力低下时，结核病灶周围缺乏细胞反应，未见典型结核结节，肺部呈现典型粟粒样改变较晚，易周身播散，结核菌素反应多阴性[4-6]。该病全身症状重，病情凶险，很容易被基础疾病掩盖，预后差，故多为尸检诊断[7-9]。因此，既要熟悉结核病的常见临床表现和实验室检查外，还需要了解其特殊的临床表现及实验室检查，避免延误诊断。

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