二级医院非计划性拔管相关因素及护理对策

2018-12-21李鸿洁孟春英

特别健康·下半月 2018年10期

李鸿洁孟春英

【摘要】目的：通过分析护理非计划性拔管不良事件发生的原因及特点，采取相应改进措施，减少非计划性拔管发生率。方法：收集我院各科室2016年7月～2016年12月间护理系统上报的住院患者的36例不良事件，其中20例非计划性拔管事件，占上报不良事件总数的55.6%，居于所有不良事件首位，因此引入PDCA循环管理对2017年1月～6月进行管理。结果：非计划性拔管率由1.0%降低至0.5%。结论：科学的分析非计划性拔管原因并进行针对性管理可有效降低拔管发生率。

【关键词】PDCA循环管理；非计划性拔管；不良事件；护理质量

【中图分类号】 R749.053

【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2018）10-152-01

非计划性拔管是指未经医护人员同意，患者将管道拔除、脱落或发生位移.也包括医护操作不当所致的非计划性拔管。非计划性拔管的发生，可能对患者造成损伤，会延长住院时闻，增加费用.甚至导致死亡，同时也会引起医患纠纷，是常见的护理不良事件[1-2]。约占医院内护理不良事件的55.22%[3]，随着医学技术的不断进步，社会对医疗护理质量的要求越来越高，临床护理必须朝着专业化、规范化方向迈进[4]。为进一步明确非计划性拔管不良事件的发生原因，并提出针对性解决措施，本文研究如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集并进行回顾性分析，我院2016年7月～2016年12月间各科室上报到护理系统的19例非计划性拔管事件为实施前组，其中，男11例，女8例，患者年龄在77-95岁之间，平均（85.2±6.1）岁，诊断为呼吸衰竭、脑梗、肺炎、骨折、纳差、阴道壁溃疡。非计划性拔管类型：胃管11例，深静脉5例，中心静脉导管2例，闭式胸腔引流管2例。2017年1月～2017年6月间各科室上报到护理系统的10例非计划性拔管事件为实施后组，其中，男3例，女7例，61-95岁之间，平均（82.4±9.5）岁，诊断为冠心病、脑梗、肺炎、高血压、纳差。非计划性拔管类型：胃管5例，深静脉1例，中心静脉导管2例，尿管2例。两组患者在性别、年龄、诊断、拔管类型等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

通过分析非计划性拔管原因，采用二八定律发现集中的拔管原因是：1.对非计划性拔管风险的评估不足，包括对患者的心理情绪评估、约束具使用评估、患者的肢体活动的评估不全面。2. 健康宣教知识不全面或执行效果欠佳。3.未按标准流程执行。针对以上原因进行分析、规范化培训、管理，最后进行评价，观察效果。

1.2.1 计划阶段护理部修订护理应急预案中非计划性拔管管理流程。加强指标管理，将护理管路管理纳入护理质控重点内容。护理部组织全体护士相关业务学习和专项培训。全面评估非计划性拔管的风险，对置管的患者和家属加强宣教，提高自我防护意识。

1.2.2 实施阶段

1.2.2.1 全面评估非计划性拔管的风险全面评估非计划性拔管是有目的、有计划、有系统的收集患者资料的过程，在对患者进行配合程度、心理状态、使用约束具过程中的注意事项等的综合评估，尤其要注意以下几种患者：①病情发生变化的患者。如果患者出现变化，如疼痛、意识状态改变、躁动等，那么护士在护理时就要对管路的固定更加留心，及时评估患者脱管风险，采取保护措施，与患者或家属做好沟通；②手术患者，注意做好入院评估及术前访视，手术回室后置管患者管路的评估及放置。（对于神志不清，不能配合治疗的患者及危重患者，尤其要做好陪护，必要时可进行适当约束。

1.2.2.2 规范化护理制度与流程的制定，达到护理同质化管理严格落实各项护理规章制度，是有效预防護理纠纷的重要途径。护理部修订护理应急预案中非计划性拔管管理流程，使护士在遇到各种问题时有章可循，能严格按照流程标准开展护理工作[5]。专案管理，规范并统一全院护士对各种管路固定的标准流程及PICC换药流程，使全院同质化。护理部积极组织并开展“管路安全管理工作坊”活动，组织全院各科室骨干护士积极参加，并采用科室二次培训的方式，将培训落实到院内每一位护士；新入职的护士入科后给予科内培训，由高年资护士进行带教，掌握各种管路的固定及维护；加强护士在职培训，全面提升护士综合素养，是提高临床护理质量、降低护理风险的重要措施[6]。统一胃管、尿管、引流管及套管针等管路的固定方式，采用高举平台法加固管路的安全性。严格执行SBAR[7]交班模式，评估潜在的危险因素并进行交班。护士日常按时巡视病房，查看患者的管路情况，包括置管时间、管路固定牢固程度、标识、患者配合程度、管路固定位置皮肤情况等，护士长应针对问题提出改进意见，有效监督科室的日常护理工作。与此同时，医院要注重培养护士的护患沟通能力，加强医生与患者之间的信息反馈交流，发挥好纽带作用。护士必须履行护理告知任务，告知患者护理工作中的风险、注意事项以及配合点，使其明白自己在享受医疗服务的同时，也需要承担医疗风险。另外，还需要加强护士法制教育培训力度，定期开展职业安全教育、法律法规教育，针对各项护理问题开展多种教育活动[8]。

1.2.2.3 落实健康宣教，提高风险意识很多非计划性拔管的发生，并非是因为护士操作不周，而是因为患者不具备相关知识，或粗心大意，患者或家属不能配合约束具的使用、护士宣教的内容不全面，这就要求我们进一步加强健康宣教。护士长应注意收集不良事件案例，举行护理安全讨论会，让护士真正意识到护理安全的重要性，意识到日常护理中的每一个环节均会存在护理风险，引起非计划性拔管。置管前对患者讲解管路的类型及功能和插管过程中的注意事项，使患者不要恐惧，取得患者的配合；尤其对新置管的患者，对其及家属讲解全面的健康宣教知识，如穿衣时如何保护管路、协助患者翻身时保护管路的注意事项等。提高患者及家属的责任安全意识，防患于未然。坚持采取不良事件无惩罚、奖励上报机制，科室还要积极创建良好的安全文化氛围，部分护士担心出现护理差错后会受到惩罚，这样的惩罚性文化只会让护士对护理风险“讳莫如深”。在医疗纠纷频发的今天，医院必须创建安全文化，也就是我们说的知情文化，护士在相互尊重、相互信任的基础上分析非计划性拔管事件发生的原因，然后大家共同讨论非计划性拔管事件的预防，共同总结经验，提出解决对策[9]。

1.2.3 检查阶段护理部及护理质控小组成员每月对各科室进行质控检查，检查各类管路的固定方法及使用材料；提问护士对各种管路置管的注意事项及对患者及家屬的健康宣教内容的掌握；询问患者及家属对管路的了解程度；护士掌握预防非计划性拔管的措施及应急预案；护士长在早交班提问考察护士非计划性拔管的应急预案流程的掌握情况；护士长夜查房检查各科室管路的标识、固定等情况。新入职护士由科室进行二次培训，使其掌握固定方法，护士长定期进行考核。

1.2.4 评价阶段护理部每月对全院非计划性拔管事件进行汇总、分析、反馈。对非计划性拔管的防范措施情况进行探讨、分析存在问题和提出计划和改进措施，一周后推进措施，个性问题有针对性的改进，避免再次发生，将存在的问题投入下一PDCA循环。

1.3 统计学方法

收集数据采用SPSS软件进行统计学分析，计数资料采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2017年1月～6月非计划性拔管不良事件共发生10例，非计划性拔管率为0.5%。P<0.05有统计学意义，见表1：

3 结论

3.1 利用科学的工具分析出非计划拔管的原因是降低非计划性拔管率的基础

使用原因树分析非计划性拔管的原因以及使用二八定律计算得出百分之八十存在的原因，分别是：对入院患者的非计划性拔管的风险评估不足，健康宣教知识不全面或执行效果欠佳，未按标准流程执行，并针对主要原因采取具体的改进措施。

3.2 运用PDCA循环持续管理，可有效降低非计划性拔管

运用PDCA循环管理，能有效降低非计划性拔管率，这与曾木好等[10]研究结果一致。针对发生非计划性拔管的原因引入PDCA循环管理，指导护士做好风险评估、分析非计划拔管因素、制定护理计划、规范培训，提出新的计划和改进措施，有效降低了非计划性拔管率。

3.3 规范培训，同质化管理是降低非计划性拔管率的必要基础

规范的管路安全管理培训后，护士能正确认识非计划性拔管的危害，向患者及家属讲解全面的防拔管健康宣教知识，提高其意识。各层级护士掌握各种管路的固定及管路的维护，全院使用统一的标识、固定材料及方法。掌握置管患者的风险评估内容，及时采取预见性的防拔管护理措施，防患于未然，降低了非计划性拔管率。