降钙素原指导下早期使用抗生素联合重组人脑利钠肽治疗心力衰竭临床疗效观察

于胜泳 ,吕先念 *

(1.大同市第五人民医院心血管内科，山西大同037009；2.山西大同大学第一附属医院，山西大同037009；3.大同市第五人民医院重症医学科，山西大同037000)

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院201606-201712期间各种原因所至心力衰竭患者（心功能III级与IV级者）180例,其中男性87例，女性93例，平均年龄69.6±2.9岁，随机双盲分为对照组和治疗组各90例。所有患者降钙素原均高于正常，范围在0.05～0.2 ng/mL；患者均符合美国心脏病学会（NYHA）关于心力衰竭诊断及分级标准；患者均除外明显恶性肿瘤、严重肝肾疾病、感染、免疫系统疾病、甲状腺功能减退、肺结核、急性右心衰竭、支气管扩张、以及药物禁忌。2组患者性别、年龄、心功能分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组以重组人脑利钠肽+常规抗心衰治疗。治疗组以早期抗生素+重组人脑利钠肽+常规抗心衰治疗。

1.2 方法

检测所有心力衰竭患者入院时的血清降钙素原（PCT）水平，符合标准者进入实验，并进行随机双盲分组。开始治疗前，所有患者留取痰、尿及咽拭子细菌培养，以指导抗生素精准治疗。监测所有入选患者入院时、治疗48 h、96 h左心室脏射血分数、血清脑钠肽前体NTpro-BNP1、血清降钙素原（PCT）、血清C反应蛋白(CRP)、氧和指数、监测反映肾脏功能的早期精细化指标--血清光抑素-C水平。其中降钙素原的检测采用固相免疫色谱法，正常参考值范围为0～0.05 ng/mL，检测试剂由德国BRAHAMS公司生产。对照组即重组人脑利钠肽加常规抗心衰治疗；治疗组即早期抗生素治疗联合重组人脑利钠肽加基础抗心衰治疗。先根据患者病史及临床表现，给予经验性抗生素治疗，待细菌鉴定加药敏试验结果出来后，针对性指导用药。

1.3 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

治疗96 h，治疗组（早期使用抗生素组）左心室射血分数显著升高、脑钠肽前体NTpro-BNP1显著降低，降钙素原（PCT）水平显著降低，主要观察指标，治疗组明显好于对照组。差异均具有统计学意义（P＜0.05）。C反应蛋白(CRP)与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1～2。

治疗96 h后，治疗组（早期使用抗生素组）氧和指数显著升高、血清光抑素-C水平显著降低，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 治疗前后左室射血分数及脑钠肽前体比较

表2 治疗前后血清降钙素原PCT、C反应蛋白CRP比较

表3 治疗前后患者氧和指数、血清光抑素C比较

3 讨论

降钙素原（PCT）是降钙素的前提物质，是由甲状腺滤泡旁细胞内转录生成的急性时相蛋白，其反映感染及炎症程度的灵敏度和特异度较高。内毒素、细胞因子等可刺激降钙素原释放入血。临床中，常被用于鉴别急性细菌性炎症与非细菌性炎症，同时还能反映全身炎症反应的活跃程度[1]。国外研究报道，血清降钙素原浓度的高低与冠状动脉粥样硬化发生、发展密切相关，急性冠脉综合征患者体内可出现不同程度的变化。血清降钙素原对于心肌梗死的急性期炎症反应，在年龄大于50岁时诊断价值较高。具体机制尚不明确，可能与老年患者免疫机能下降有关。PCT是一个标记细菌感染的炎性指标。最近的证据表明，PCT可以通过识别病人伴随或触发细菌染，用来指导临床治疗决策；重新显现降钙素原PCT在抗生素治疗心力衰竭患者中的作用。另一方面，证据表明，炎症可能是心力衰竭的重要病理生理因素，可能影响患者预后。因此，PCT可以从两个角度进行研究，即心力衰竭预后标志物；寻找足够生物学标志物医学证据来指导治疗[2]。

另有报道，有关PCT在心力衰竭中的作用的证据是有希望的。数据明显表明，炎症是严重心力衰竭的重要病理生理因素。PCT的预后价值似乎伴随感染相关的，而不是孤立的急性心力衰竭的全身炎症反应。适当的治疗有至关重要的作用。而在这方面，伴有呼吸困难患者的初步诊断、正确判断、似乎是决定患者预后的重要因素。PCT指导抗生素治疗已在LRTi等研究中被证明是有效的，可以改善患者预后。被早期识别的急性心力衰竭患者，并及时给予抗生素治疗，是可以从抗生素治疗-利润管理中获利的。

Iqal等报道：心力衰竭时，患者肠道内血液流动缓慢甚至淤滞，引起肠道黏膜充血水肿，并导致内毒素被肠道吸收，刺激机体产生PCT。此外心力衰竭患者心功能不全，机体免疫力降低，易引起细菌入侵，亦可导致血清PCT水平升高[3]。感染是诱发心力衰竭极为重要的因素；随着时代的进步，目前急性冠脉综合征发病呈进行性增长趋势。冠脉病变导致的心力衰竭患者亦日趋增多。降钙素原是甲状腺滤泡旁细胞产生的急性时相蛋白，反映感染及炎症反应程度灵敏度和特异度较高。同时研究发现，脑利钠肽BNP水平在心功能受损后约1 h即可升高，早于心肌酶等其他心肌标志物，其特异度和灵敏度较高[4]。目前BNP已成为心力衰竭早期诊断的敏感和特异指标，已被纳入心力衰竭指南[5]。我们的研究,旨在应用降钙素原PCT的敏感性，早期指导抗生素使用，并联合重组人脑利钠肽治疗重症心力衰竭，探讨早期及时用药处理,是否能使患者更加获益。我们的实验结论证明，在同样的降钙素原水平下（0.05～0.2 ng/mL区间），早期使用抗生素治疗组（治疗方案：早期使用抗生素+脑钠肽+常规抗心衰治疗；）,96 h后，患者治疗指标明显好于基础治疗对照组（治疗方案：脑钠肽+常规抗心衰治疗；）。其心脏射血分数显著升高、脑钠肽前体NTpro-BNP1显著降低，降钙素原水平显著降低，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。提示早期抗生素联合重组人脑利钠肽治疗重症心衰，患者心力衰竭相关指标改善明显，可以使患者更早受益。另外，部分研究[6-8]显示研究高敏C反应蛋白(hs-CRP)是预测心力衰竭的独立因子，但是与C心力衰竭之间是否存在相关性，还存在争议。本文通过观察、积极治疗心功能III-IV患者血清PCT和CRP水平的变化，得出的结论认为：治疗96 h后，患者C反应蛋白水平虽然较入院前有所降低，但治疗组与对照组比较，下降幅度不明显，差异无统计学意义。故C反应蛋白水平是否与心力衰竭存在相关性，仍然值得探讨。我们可以增大样本量，继续观察。

血清光抑素-C是半胱氨酸蛋白酶抑制剂超家族的成员，由有核细胞恒定速率产生，并且仅能由肾小球滤过。其浓度不受炎症、年龄、性别及肌量等的影响。因此血清光抑素-C表达量相对稳定，是反应肾脏功能相对精准和敏感的指标。各种心脏疾病终末期表现为心力衰竭，不仅有心脏泵功能的衰退，同时还伴有肾脏、肺脏、肝脏等其他脏器血流灌注的降低及器官功能的异常。心脏射血能力降低，导致肾血流灌注下降。入球小动脉收缩引起肾小球滤过率下降，甚至肾功能减退。因此，血清光抑素-C可作为慢性心衰病情判断的对立危险因子[9]。我们的研究结果显示，治疗96 h后，治疗组（早期使用抗生素组）与对照组比较，其氧和指数显著升高、血清光抑素-C水平显著降低，差异具有统计学意义（P＜0.05），与众多的临床观察研究结论相同。提示早期抗生素治疗，可能改善全身炎性反应综合征，改善心、肺功能，改善肾脏血流灌注，提高局部肾组织的氧输送水平，进而改善肾脏的血供及氧供，对降低血清光抑素C是有益的。综合以上研究结果，进一步证实：降钙素原指导下，早期使用抗生素联合重组人脑利钠肽加常规抗心衰治疗是及时而有效的，能尽早改善心、肺、肾等重要脏器功能，使患者更早获益。本研究入选病例仍较少，后期拟继续扩大观察病例数，进一步论证上述观点。