三维及彩色多普勒超声评估乳腺癌新辅助化疗疗效的价值

彭翅，肖萤

（中南大学湘雅医院，湖南 长沙 410008）

FREI于1982年提出了新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy, NAC），指对非转移性肿瘤在根治性手术或放疗前，进行的全身细胞毒性药物治疗[1]。怎样准确评估NAC疗效是近年来的热点研究之一，有研究表明，乳腺肿瘤病理完全缓解率（pathologic complete response, pCR）评估能准确反映病灶的真实变化情况，但临床上需患者行根治性手术后才能进行pCR评估，不能及时调整术前新辅助化疗方案[2]。目前主张依据实体瘤疗效评估标准（response evaluation criteria in solid tumor, RECIST）记录乳腺癌NAC前后病灶最大径变化来评估其疗效[3]。有研究表明二维超声易低估NAC后乳腺癌病灶的直径，MRI检查则有高估的趋势[4]。CLAUSER等[5]研究表明三维超声体积自动测量（virtual organ computer aiaded analysis, Vocal）技术测得的病灶体积与术后病理学测得体积具有较高的符合率。本研究旨在通过三维超声监测肿瘤体积变化及高频彩色多普勒超声监测肿瘤最大径、血流变化评估乳腺癌NAC疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年7月—2016年1月于中南大学湘雅医院经病理明确诊断为乳腺癌患者80例，患者均接受NAC后行根治性手术，并获得满意病理结果。患者均为女性，年龄27～60岁，平均（46.6±8.8）岁。检出乳腺癌病灶89个，多灶性病灶选择最显著的病灶进行测量，故最终纳入病灶80个，病灶直径1.5～7.5 cm。患者全程接受TAC或AC方案化疗（21 d/化疗周期），术前行3～5个化疗周期。

1.2 方法

1.2.1 检查仪器 采用荷兰Philips公司的EPIQ5彩色超声仪，配备L18～5 MHz二维高频线阵探头、VL13～5 MHz三维容积探头，选取系统预设的乳腺条件。检查中分别选用二维、彩色多普勒及三维容积模式扫查，三维容积扫查图像及数据经Qlab软件分析处理。

1.2.2 检查方法 ①检查时间：患者于拟行NAC前、每化疗周期结束后48 h内（最后一次化疗周期为术前第12天）进行超声检查。②检查体位：患者去枕、平躺，双臂上举，稍外展，充分暴露乳房和腋窝。③二维超声扫查：获得良好灰阶图像，二维超声测量病灶最大径，依据2013年美国超声乳腺成像报告及数据分析系统第二版对病灶进行测量，同时记录二维最大径相垂直的两径线值，采用经典的椭圆体公式计算，二维测量体积=长×宽×高×0.523。彩色多普勒超声（color doppler flow imaging,CDFI）扫查每入选病灶，依照Alder分级，记录、分析病灶内血流分级，选取病灶内阻力指数（resistance index, RI）最高的血流信号进行采集，取3次的平均值[6-8]。④三维容积扫查：在二维超声显示病灶最大切面后，切换三维探头采集数据存盘，取最佳图像应用Vocal技术进行后处理，记录3次测值的平均值为最终数据。⑤临床评估：同一患者NAC前后由同一个医生触诊评估，比较肿块软硬度和活动度变化，同时用标尺测量肿块的体表大小。

1.3 乳腺癌NAC疗效评估标准

病理根据Miller&Payne评估分级方法分为5级，1级为肿瘤细胞较化疗前无减少；2级为肿瘤细胞减少＜30%；3级为肿瘤细胞减少≥30%～≤90%；4级为肿瘤细胞减少＞90%；5级为肿瘤细胞基本消失，镜下无浸润癌残留，仅可见原位癌[9]。病理学评估3～5级病灶为有效，1～2级病灶为无效。临床评估（触诊）、二维及三维超声评估依据RECIST指南判定标准，完全缓解（complete response, CR）：所评估病灶消失，无新病灶出现；部分缓解（partial response, PR）：所评估病灶最长径减少＞30%；无变化（stable disease,SD）：所评估病灶最长直径缩小或增大介于PR和PD之间；进展（progressive disease, PD）：所评估病灶最长直径增大＞20%，或出现新病灶[5]。CR+PR评估为有效并设置为有效组，SD+PD评估为无效并设置为无效组，有效率=有效病灶数/总数。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 18.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较用t检验，多组比较用单因素方差分析；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验，相关分析用Pearson法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理学结果

非特殊类型浸润性癌病灶80例，病理学评估乳腺癌NAC后1～5级病灶分别为11、35、24、6和4例，病理学评估有效34例，无效46例，有效率为42.50%。见图1、2。

图1 患者行NAC前巴德针穿刺组织病理学结果（HE×200）

图2 患者行NAC 3周期后巴德针穿刺组织病理学结果（HE×200）

2.2 3种方法的评估结果比较

80例病灶接受NAC后，触诊如下：CR 6例，PR 53例，SD 19例，PD 2例，评估有效59例，无效21例，有效率为73.75%，病理学评估有效率为42.50%，两者比较，差异有统计学意义（χ2=15.244，P=0.000）。二维超声评估如下：CR 5例，PR 25例，SD 48例，PD 2例，评估有效30例，无效50例，有效率为37.50%，病理学评估有效率为42.50%，两者比较，差异无统计学意义（χ2=0.346，P=0.557），二维超声评估准确性为67.50%，敏感性为55.88%，特异性为76.09%。三维超声评估如下：CR 5例，PR 34例，SD 39例，PD 2例，评估有效39例，无效41例，有效率48.75%，病理学评估有效率为42.50%，两者比较，差异无统计学意义（χ2=1.067，P=0.302），三维超声评估准确性为81.25%，敏感性为85.29%，特异性为78.26%。

2.3 二维超声、三维超声与病理学评估的相关性分析

记录患者术后乳腺癌残存肿瘤病理学、二维超声及三维超声测量体积，测得残存肿瘤体积均数分别为（4.92±4.45）、（5.52±4.38）和（4.58±3.35）cm3，数据均符合近似正态分布，3种方法测量体积比较，差异无统计学意义（F=1.096，P=0.336）。残存肿瘤二维超声测量体积与病理学测量体积呈正相关（r=0.804，P=0.005）；残存肿瘤三维超声测量体积与病理学测量体积呈正相关（r=0.897，P=0.000）。见图3、4。

图3 残存肿瘤二维超声测量体积与病理学测量体积散点图

图4 残存肿瘤三维超声测量体积与病理学测量体积散点图

附表 乳腺癌病灶内血流分级变化 例

2.4 NAC前后病灶内血流分级比较

根据Alder标准，接受NAC前，80例病灶均探及血流信号，以Ⅱ、Ⅲ级最为丰富，占75%；接受NAC后，63个病灶探及血流信号，0、I级和Ⅱ、Ⅲ级均40例，各占50%（病灶消失者仍纳入分组，病灶内血流分级示为0级）。有效组NAC前后0、I和Ⅱ、Ⅲ级病灶变化数比较，差异有统计学意义（χ2=11.671，P=0.001），NAC后病灶内血流分级倾向于降为0、Ⅰ级；病理评估无效组NAC前后0、I和Ⅱ、Ⅲ级病灶变化数比较，差异无统计学意义（χ2=1.781，P=0.182），NAC后病灶内血流分级较NAC前无明显变化。见附表。

2.5 NAC前后病灶内血流RI比较

接受NAC前80例乳腺癌病灶内RI均数为（0.76±0.06），NAC 后 RI值均数为（0.72±0.07），经t检验，差异有统计学意义（t=2.868，P=0.007）。有效组NAC前后病灶内RI均数分别为（0.76±0.06）和（0.60±0.26），经t检验，差异有统计学意义（t=2.914，P=0.009），NAC后病灶内RI值减低；无效组NAC前后病灶内 RI均数分别为（0.75±0.07）和（0.74±0.07），经t检验，差异无统计学意义（t=1.632，P=0.120），NAC后病灶内RI值无明显变化。

3 讨论

病理学评估作为乳腺癌NAC疗效评估的金标准具有滞后性，患者不能根据自身病情进展及时调整治疗方案；触诊简单方便，但主要靠医生经验性触摸测量肿块变化，主观性强，准确性差。超声检查直观显示肿块大小及内部情况改变，评价准确客观。随着现代超声技术发展，其作为一种安全无创、简便易行的方法，成为评估NAC疗效的首选。

本研究通过触诊NAC疗效，方法虽简单方便，但受检查者主观影响，对病灶测量不够准确，易误估疗效，且对较深的病灶或者乳腺腺体层、脂肪层较厚的病灶难以评估，其准确性与乳腺类型和病灶性质有着密切的联系，与刘晓婷等研究存在较大差异[10]。

本研究通过二维、三维超声评估NAC疗效，两者与病理评估比较均无差异，但三维超声评估准确性、敏感性及特异性均明显高于前者，这与KEUNE等[11]研究相符。三维超声测量病灶体积，可反映病灶3个径线的缩小，更准确直观评估大小变化，而二维超声评估仅凭病灶最大直径的变化，具有局限性。张冬[12]研究表明病灶前后径缩小明显，而平行生长病灶未将前后径缩小纳入评估标准中，易造成误差。

本研究NAC后残存肿瘤二维、三维超声测量体积与病理学测量体积呈正相关，三维测量相关性更高，这与陆会玲等研究相符[13]。三维超声Vocal技术不受病灶形态不规则限制，逐层手动描记肿块边界，自动计算体积，与传统椭圆体公式计算体积相比，测量误差小、重复性好[14]。本研究存在病理学评估有效而三维超声评估无效病灶，NAC后肿瘤细胞的退缩模式为非向心性退缩，肿瘤呈散在、多灶性退缩，病灶大小可能无明显变化，但肿瘤细胞密度明显减低，造成超声评估误差，这也是超声评估相对于病理学评估细胞学层面上的缺陷[15]。

乳腺癌是种典型的血管依赖性肿瘤，本研究化疗前80例病灶，血流分级Ⅱ～Ⅲ级病灶60例，而化疗后血流分级降级病灶20例，多属于有效组。这是由于对化疗敏感的病灶发生了变性坏死，导致血管大量萎缩闭塞，同时肿瘤细胞坏死减少了其对周围血管的压迫，与张紫杰等研究一致[16]。

综上所述，三维超声评估NAC疗效与病理学评估具有较高的一致性，其良好的临床价值可作为乳腺癌NAC疗效评估的一种有效方法。乳腺癌病灶内血流分级的降级、RI的减低有助于乳腺癌NAC疗效判断。