纵隔内前体T淋巴母细胞淋巴瘤骨髓受侵1例并文献复习

王聪 申娅媚 韩雪萍 张玉霞 郭发慧 赵海涛 张花花

摘要 目的：提高对纵隔内前体T淋巴母细胞淋巴瘤（T-LBL）的认识。方法：报告1例纵隔内前体T淋巴母细胞淋巴瘤骨髓受侵的临床特征及诊疗经过，复习相关文献。结果：临床上以上腔静脉综合征等压迫症状为主要表现;影像学以纵隔肿块、胸腔积液、心包积液为特征;需手术切除做病理诊断;治疗采取手术切除、化疗、局部放疗及外周血造血千细胞移植等综合治疗。结论：纵隔内前体T淋巴母细胞淋巴瘤发病率低、预后差，诊断明确后需立即静脉化疗。

关键词 纵隔;前体T淋巴母细胞淋巴瘤;诊断;治疗

2001年WHO分类将T细胞起源的淋巴母细胞淋巴瘤，命名为前体T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/LBL）。累及骨髓和外周血称为T-ALL，原发于淋巴结或其他结外组织称为T-LBL[1]。现将我科1例纵隔内前体T淋巴母细胞淋巴瘤骨髓受侵报告如下，并复习相关文献。

病历资料

患者，男，18岁，间断咳嗽、咳痰、气短伴平卧受限，胸部CT示纵隔占位考虑恶性淋巴瘤，行“纵隔肿物取检术”，病理诊断为淋巴母细胞淋巴瘤。查体可见口唇轻度发绀，双侧颈部、腋下、腹股沟区触及多发肿大淋巴结，最大约2.5cm×1.5cm，触痛阴性，活动欠佳。左侧巩膜片状出血。右肺呼吸音低，双肺呼吸音粗。脾大，左侧肋缘下1cm。诊断为“非霍奇金淋巴瘤（纵隔）前体T淋巴母细胞淋巴瘤，骨髓受侵Ⅳ期，B组KPS评分80分，IPI3分”。

病理特点：纵隔肿物病检HE染色10×20（纵隔肿物取检组织）为增生的淋巴组织，形态学及免疫组化表型符合淋巴母细胞淋巴瘤，瘤细胞免疫组化标记：CD15（-）、CD30（-）、TdT（+）、CD10（+）、Ki-67（阳性率约70%）、CD3（+/-）、CD5（+/-）、CD20（-）、CK19（-）、CD21（-），见图1。初诊时骨髓涂片瑞-姬染色10x100幼淋14.0%，流式可见约17.8%的原始/幼稚T淋巴细胞，伴免疫表型异常，为CD34（+）部分，HLADR（-），CD33（+），CD117（-），CD20（-），CD7（+），CD2（-），胞内TDT（-），胞内CD3（+）部分，CD4（-），CD8（-）。骨髓染色体核型正常，见图2。

治疗经过：2017年3月28日行VDLP方案化疗1周期，第14天复查骨髓幼淋6.5%，患者咳嗽、气短症状好转，平卧不受限。复查胸部CT如图3、4所示。化疗后复查骨髓幼淋2.5%。MRD检测可见约3.4%的原始/幼稚T淋巴细胞。2017年5月20日行VDLP第2周期化疗，化疗后复查骨髓未见异常。评估病情CR。查脑脊液未见肿瘤细胞浸润。给予MTX+DXM鞘内注射1次。2017年7月17日行Hyper-CVAD/A方案行巩固化疗，后患者自行中断治疗，疾病迅速进展，发生肿瘤溶解综合征、菌血症、败血症而死亡。

讨论

前体T淋巴母细胞胜淋巴瘤（T-LBL）是一类来源于前体淋巴细胞的高侵袭性淋巴造血组织肿瘤。T-LBL占所有LBIJALL的85%～90%，多见于青少年男性，典型临床表现为纵隔占位病变伴外周淋巴结肿大，但来源于纵隔的病例报告少见。来源于纵隔的T-LBL常形成局部压迫症状，表现为上腔静脉综合征、呼吸窘迫、胸腔积液和心包积液。多数患者就诊时已是Ann ArborⅣ期，有明显的B症状、LDH升高。部分患者有皮肤、睾丸、骨髓、中枢神经系统等结外病变[2]。

结合临床特征、实验室及影像学检查、肿物活检可明确诊断。PET-CT能精确地发现局部病变及全身转移情况。对有胸腔、心包积液的患者，细针抽吸行细胞形态学和流式检测能准确和快速诊断T-LB。T-LBL镜下瘤细胞中等偏小，核浆比高，核圆形、卵圆形或者曲核，核膜清晰而薄，染色质细如粉尘，部分核染色质浓密，核仁常不明显，胞质稀少淡染，细胞形态与ALL-LI型细胞相似[3]。免疫表型以TdT（+）为特点，伴有CD3（+）或（一）、CD2（+）、CD4（+）、CD8（+）、CD1a（+）或（-）和CD7（+）[4]。

T-LBL的化疗包括NHL传统化疗方案、NHL改良化疗方案及ALL样化疗方案。NHL化疗方案治疗T-LBL患者的3年无事件生存率50%～70%[5]。ALL样化疗方案治疗T-LBL能取得更好的效果，CR率高达93%[6] hyper CVAD方案作为初始诱导治疗方案，完全缓解率高于淋巴瘤的化疗方案[7]。T-LBL早期CNS侵犯少见，但若未进行CNS预防性治疗，则CNS是容易复发的部位，预防CNS受侵的措施有鞘内单药治疗、三联药物鞘内注射、大剂量化疗联合头颅照射。LBL有不同预后因子，包括年龄、Ⅳ期、LDH>500、巨大肿塊、缺乏HSCT等。但针对T-LBL没有确定的预后因子。微小残留病灶可能是成人T-LBL有用的预后指标。

总之，T-LBL发病率低、诊断困难，局部切除活检及免疫组化是确诊的重要手段。一旦确诊，及时、尽早、有效的联合化疗配合造血干细胞移植能提高短期疗效和长期生存率，但总体预后不良。

参考文献

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