封闭式负压吸引联合皮片移植修复难包扎部位深度烧伤创面的效果观察

高秋芳，牛雪涛，张小锋，马 彬，张万锋

［作者单位］723000陕西汉中，汉中市中心医院烧伤科（高秋芳，牛雪涛，张小锋，马彬，张万锋）

皮片移植手术是烧伤科最常见、最基本的术式，传统的皮片移植手术采用加压包扎的方法固定皮片，但对于一些不规则、难以包扎的部位如臀部、会阴部、腹股沟、腋窝等，皮片移植后常规包扎很难加压，影响皮片成活。2016年2月—2017年8月，笔者所在科对17例难包扎部位深度烧伤创面采用皮片移植联合封闭式负压吸引取得良好的修复效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 该组17例患者，男9例，女8例；年龄3～77岁。烧伤面积及深度：烧伤面积4%～15%，均为深Ⅱ°～Ⅲ°创面。创面部位：5例涉及臀部、会阴部；4例涉及颈部；4例涉及胸腹部；2例涉及腋窝；2例涉及腹股沟。17例患者平均住院费用3.18万。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 评估患者全身情况，根据创面大小、部位、深度及家庭经济情况等因素决定早期治疗方案。一般对于深度创面早期采取切（削）痂联合VSD负压吸引的方法加速创面新鲜，为二期皮片移植做准备；若患者经济困难，在全身情况及创面情况允许的条件下可选择换药，等待自然融痂后形成肉芽创面。

1.2.2 创面修复 等待创基新鲜后，行封闭式负压吸引联合皮片移植治疗修复创面。断层皮片厚度的选择主要依据创面部位及面积。关节活动部位选择中厚皮片或全厚皮片，如腹股沟、腋窝、颈部，若面积较小的关节活动部位创面选择全厚皮片效果更好；若面积大，且位于臀部、胸腹部等非关节活动部位，仅以修复创面为主，可选择刃厚皮片。该组病例所涉及创面清创时均无法使用止血带，故要求清创速度快，尽量减少出血量。（1）清创：使用3%过氧化氢溶液-生理盐水反复冲洗创面，再次清除失活组织，创面止血彻底，使用湿无菌纱布覆盖，等待植皮。（2）取皮、植皮：根据术前拟定手术方案，选择断层皮片或全厚皮片。将所取皮片使用尖刀片打孔，孔径大小依据创面大小而定，一般为0.5～1.0 cm，将皮片移植于创面，缝合固定。（3）包扎固定：缝合固定中厚或全厚皮片时可预留打包线，薄中厚、刃厚皮片抗牵拉能力弱，故将打包线缝合于距离皮片外0.3～0.5 cm正常皮肤处。紧贴皮片使用网眼纱，内层湿纱布、外层干纱布打包，打包线可预留成活结，以便二次打包使用，打包时无需加压，以固定纱布为主，移植皮片应全部被纱布覆盖。紧贴纱布使用创面1/6大小的VSD材料与纱布缝合固定，若创面大，为节省材料可将VSD材料裁剪成多块，最小面积可达3 cm×3 cm大小，内置引流管，将其分散于纱布包多点，缝合固定。使用75%乙醇溶液清洗创周皮肤，去除污物及油脂，再用干纱布擦干，使用施乐辉半透膜粘贴封闭纱布包及VSD材料。引流管和VSD材料连接处可采用“系膜法”，以防止漏气；多管之间使用三通连接，连接中心负压，根据创面部位及大小调整负压大小，一般为-50～-150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.2.3 术后处理 注意观察压力表数值是否稳定、管道是否通畅、敷料及VSD塌陷程度、贴膜下正常皮肤是否出现水疱，术后5～7 d拆除包扎敷料，观察植皮成活情况，若为厚、中厚或全厚皮片，需继续加压，可使用预留活结打包线再次加压、封闭吸引。

2 结果

15例皮片成活良好；1例腹股沟创面因创基残留坏死组织导致部分皮片坏死，坏死面积约2 cm×3 cm，后经换药愈合；1例会阴部创面，因患者为老年女性，尿道括约肌松弛，出现尿管旁漏尿，小便污染术区导致部分植皮坏死，后使用相同术式补充植皮，创面愈合。

典型病例：（1）患者 A，男，75 岁，炭火烧伤 8%深Ⅱ°、Ⅲ°左侧股部、臀部，伤后第6天入院，因患者经济困难，拒绝行创面削痂VSD负压吸引术，经3周换药后创基新鲜，行薄中厚皮片移植联合封闭式负压吸引治疗，1周后拆除负压包扎敷料，见皮片下无积液，全部成活，住院总费用3.23万元。见图1。（2）患者 B，女，77 岁，煤火烧伤 9%Ⅲ°右侧股部、臀部、会阴部，伤后1周入院，完善术前检查排除手术禁忌证后行创面切痂、VSD负压吸引术，术后1周行中厚皮片移植联合封闭式负压吸引治疗，1周后拆除负压包扎敷料，见皮片下无积液，全部成活良好，住院总费用4.58万元。见图2。（3）患者C，男，45岁，火焰烧伤15%深Ⅱ°、Ⅲ°右上肢、颈胸部、腹部，伤后第4天入院，完善术前检查排除手术禁忌证后行创面切（削）痂、VSD负压吸引术，术后1周行中厚皮片移植联合封闭式负压吸引治疗，1周后拆除负压包扎敷料，见皮片下无积液，全部成活良好，住院总费用RMB6.75万元。见图3。

图1 患者A创面情况与皮片移植联合VSD负压吸引效果

图2 患者B创面情况及治疗效果

图3 患者C创面情况及治疗效果

3 讨论

不规则、难包扎部位、胸腹部呼吸动度较大部位的烧伤后皮片移植，常规包扎很难加压，术后容易出现皮片移位、皮片下积液［1］，导致皮片坏死，胸腹部环形加压后影响呼吸动度及肠道蠕动，易诱发坠积性肺炎、肠梗阻等；传统单纯纱布打包包扎，存在压力有限且不均匀、术后易松动、打包线牵拉皮肤疼痛等缺点；使用打平包联合引流管、3M贴膜封闭负压吸引包扎［2］，易出现管壁塌陷、管道脱落、压力不均等，且3M贴膜不属于半透膜，容易造成贴膜下积液，贴膜下正常皮肤出现水疱甚至糜烂；植皮区直接使用VSD全覆盖［3］，价格昂贵，难以推广。

皮片移植联合封闭式负压吸引治疗难包扎部位深度烧伤创面有以下优点：（1）使用半透膜封闭创面，提供了湿润环境，促进生长因子的释放，刺激细胞增生，加快表皮细胞迁移速度，使网状、筛状皮片更易愈合［4］；（2）使用中心负压，压力均匀且可靠，不会残留死腔，使细小动脉均匀扩张，有丝分裂增加，产生新的毛细血管床，48 h新生血管连接表皮和真皮。3～4 d 后皮片完全重新建立血运［5］；（3）压力只作用于局部，在胸腹部时不会影响呼吸动度及肠道蠕动；（4）消除了打包线对皮肤的牵拉及切割力，术后患者舒适度增加；（5）使用VSD材料与纱布荷包相结合避免了简易负压［6］引起的管壁塌陷、管道脱落、薄膜封闭处出现湿疹、水泡等缺点；（6）与单纯使用VSD材料植皮区全覆盖相比费用降低了60%～80%，但效果却未降低，因皮片移植后创面渗出减少，相比引流，负压主要用于固定皮片，较少的渗出液会被纱布吸收；（7）更加方便、牢固，适用于老年人及婴幼儿。

术中注意事项：（1）缝合固定中厚或全厚皮片时可预留打包线，薄中厚、刃厚皮片抗牵拉能力弱，故将打包线缝合于距离皮片外0.3～0.5 cm正常皮肤处；（2）打包时包扎线可预留活结，以便二次打结；（3）较大创面皮片移植时将VSD材料裁剪成多块，最小面积可达3 cm×3 cm大小，内置引流管，将其分散于纱布包多点缝合固定，既节省了材料也使压力更加均匀。