关节腔内注射联合作业康复治疗脑卒中后肩手综合征＊

杨 娜，赵艳琴

［作者单位］266071山东青岛，海军青岛第二疗养院康复科（杨娜）；100027北京，北京武警总队医院内一科（赵艳琴）

肩手综合征 （shoulder-hand syndrome，SHS）是脑卒中后偏瘫患者常见并发症，其病因不明，可能与交感神经营养不良有关，患者临床表现为患侧上肢水肿、疼痛、肩关节半脱位及关节活动功能受限，如不给予适当处理，容易导致患侧永久性畸形［1-3］。近年来笔者所在科在综合康复治疗SHS基础上辅以关节腔内注射2%盐酸利多卡因注射液2 ml与醋酸曲安奈德注射液1 mg的混合液，对功能障碍患者的恢复和异常运动的改变起到良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年3月—2018年3月，笔者所在医院收治且符合上述标准的脑卒中后合并肩手综合征患者60例。其中男36例，女24例；年龄32～78岁，平均55岁。右侧患病38例，左侧患病22例。纳入标准：（1）符合第4届全国脑血管病学术会议修订的各类脑卒中诊断标准［4］；（2）符合《脑卒中的康复评定与治疗》中肩手综合征的诊断标准且均为Ⅰ期［5］；（3）年龄＜80 岁生命体征平稳、意识清楚、配合查体及治疗；（4）签署知情同意书。排除标准：（1）合并血液系统、内分泌系统、肿瘤等严重原发性疾病的患者；（2）不能配合查体及治疗如严重的失语、血管性痴呆、严重的精神或情绪障碍的患者；（3）因各种肌病、骨与关节病及丘脑病变所致的疼痛和运动障碍的患者如肩周炎、颈椎病、丘脑痛等；（4）高热、感染、血压过高的患者。采用随机抽取法将60例患者随机分为观察组（30例）和对照组（30例）。2组患者的一般资料经统计学分析，差异无统计学意义（P＜0.01），具有可比性，详见表1。

表1 两组患者基本情况比较

1.2 方法 对照组采用作业疗法进行治疗观察，观察组在此基础上增加关节腔内注射疗法。

1.2.1 对照组 作业治疗康复手法：（1）肩胛骨的松动，冈上肌、三角肌手法刺激；（2）滚桶训练，肩、肘、腕关节的关节活动范围的训练；（3）腕及手指的被动活动，诱发手指伸展及屈曲；（4）注意掌指关节、指间关节活动范围内适当进行骨间肌、蚓状肌训练；（5）鼓励并指导患者以健手带动患手完成进食、洗脸、刷牙、梳头、排便、穿衣等日常生活活动。在注意安全情况下减少健手辅助尽量多用偏瘫侧手。1次/d，30 min/次，4 W为一个疗程。

1.2.2 观察组 关节腔内注射：患者取卧位或坐位，碘附皮肤消毒患侧肩部喙突旁（肩髃穴）寻找关节间隙皮肤，采用一次性无菌注射器穿刺，回抽无血，且无放射痛、麻木感后。注射2%盐酸利多卡因注射液2 ml与醋酸曲安奈德注射液1 mg的混合液，缓慢注射完毕后，采用无菌棉签按压1 min。后加上对照组的作业康复治疗促进药物的吸收。注射1次/W，连续注射4 W。

1.3 疗效标准 2组患者均于治疗前和治疗4 W后 （治疗后）分别采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）， 简式 fugl-meyer运动功能评定量表（fugl-meyer assessment，FMA）和功能综合评定量表（functional comprehensive assessmnet，FCA）进行疗效评价［6］。VAS评分用于评价2组患者治疗前、后患侧肩部的疼痛程度，评估时采用中华医学会监制的VAS卡、卡上印有10 cm长线段、线段上有可移动游标，线段两边分别表示无痛（0分）和最剧烈疼痛（10分），嘱患者根据自身疼痛情况移动游标至相应位置并计分［7］。FMA评分采用FMA评分上肢部分评估2组患者治每项最高2分。总分为6组患者治疗前、后的肢体功能FCA量表检测内容包括肢体功能和认知2大类，本研究取其中肢体功能部分，共13个子项目，每项得分为1～6分。总分为78分，得分越高则综合功能越好。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0版统计学软件进行分析。组内治疗前、后的比较采用t检验，组间比较采用两组积分差值、t检验和Ridit分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前2组患者的视觉模拟评分（VAS）、简式fugl-meyer运动功能评定量表（FMA）、功能综合评定量表（FCA）评分组间比较。差异均无统计学意义（P＜0.05）。治疗后，2 组患者的 VAS、FMA、FCA 评分与组内治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。且对照组治疗后的VAS、FMA、FCA评分均显著优于观察组治疗差。见表2。

表2 不同治疗方案的治疗结果比较

治疗后2组患者的视觉模拟评分（VAS）、简式fugl-meyer运动功能评定量表（FMA）、功能综合评定量表（FCA）评分与组内治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。 且对照组治疗后的VAS、FMA、FCA评分均显著优于观察组治疗后，差异均有统计学意义（P＜0.01）。该结果表明，肩关节腔内注射结合作业治疗康复疗法可显著缓解SHS患者的疼痛程度，并改善其上肢和肢体功能。

3 讨论

目前，SHS的病因不详。其可能的发病机制有：（1）交感神经功能障碍出现血管运动系统和皮肤腺体功能紊乱，有研究采用高位胸交感神经节切断和星状神经节封闭治疗，手部症状缓解，但肩痛未明显改善，提示手部症状与交感神经功能障碍有关。同时也提示SHS手和肩的发病机制可能不同［8-10］。（2）肩-手泵功能障碍，手的大多数动脉位于掌侧，而血液回流通过手背静脉和淋巴管。SHS早期手的肿胀以手背为主，肌肉收缩是血液回流的主要动力，纪红等［9］采用冷热水交替刺激可调节肌肉的兴奋性、改善肿胀。（3）局部损伤与炎症，SHS的早期软瘫可导致肱骨头半脱位、局部关节囊、韧带因牵拉受损，刺激神经感受器引起肩痛［11，12］。 红外线、蜡疗等虽可改善肩部疼痛，但大部分患者仍存在感觉障碍［13］。

综上所述，肩关节腔内注射结合针刺和常规康复疗法可显著缓解SHS患者的疼痛程度，并改善其上肢和肢体功能，值得临床推广。