依据呼出气一氧化氮浓度联合哮喘控制测试评分调整吸入糖皮质激素剂量控制支气管哮喘的应用研究

荣庆娜，赵晓玲，李 霞，干冬梅

支气管哮喘是临床常见慢性呼吸系统疾病之一，以气道炎症和气道高反应性为主要特征，主要临床表现为反复发作的喘息、气促、胸闷及咳嗽，若治疗不及时或管理不规范则可导致不可逆性气道阻塞、气道重塑及慢性肺源性心脏病等［1］。目前，支气管哮喘的诊断和治疗主要依据临床症状和肺功能检查，但肺功能检查特异性较差且对患者的配合度要求较高；支气管黏膜活检及支气管肺泡灌洗液检查虽可准确判断哮喘患者气道炎症，但两者均为有创检查，不宜作为常规检查项目［2］。因此，临床仍需积极寻找能反映支气管哮喘气道炎症及病情变化的指标。

近年来，呼出气一氧化氮浓度（FeNO）检测广泛应用于临床，其具有安全、无创、重复性好等特点［3-4］，且对患者配合度要求较低、操作方便、检测时间较短［5］，是一种较好的气道炎症检测方法。研究表明，FeNO可反映气道嗜酸粒细胞所致炎性反应程度并用于判断哮喘药物治疗效果［6］，但如何应用FeNO指导支气管哮喘的药物治疗目前尚存在争议［7］。本研究旨在分析依据FeNO联合哮喘控制测试（ACT）评分调整吸入糖皮质激素剂量控制支气管哮喘的应用效果，现报道如下。

表1 两组患者一般资料比较Table1 Comparison of general information between the two groups

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄18～70岁；（2）符合《支气管哮喘防治指南（2016年版）》［8］中的支气管哮喘诊断标准且未完全控制；（3）基线FeNO＞50 ppb；（4）依从性良好，可配合完成ACT评分、肺功能检查及FeNO检测。排除标准：（1）近1个月内有过敏性鼻炎发作史或急性上呼吸道感染史者；（2）近1个月内口服或静脉使用糖皮质激素治疗者；（3）重症哮喘及难治性哮喘患者；（4）有长期吸烟史、酗酒史者；（5）既往有慢性肺部疾病史者，包括慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管扩张症等；（6）伴有严重心、脑、肝、肾疾病及肿瘤者；（7）目前正再使用可能对试验结果产生影响的药物者；（8）伴有精神疾病者，妊娠期及哺乳期妇女。

1.2 一般资料 选取2016年1月—2017年9月廊坊市人民医院收治的支气管哮喘患者250例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组125例。两组患者性别、年龄、体质指数（BMI）、病程、ACT评分、FeNO、白细胞计数、嗜酸粒细胞计数比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1），具有可比性。本研究经廊坊市人民医院医学伦理委员会审核批准，所有患者知情同意并签署知情同意书。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法 两组患者入院后均给予常规干预，包括支气管哮喘健康教育并指导患者正确使用药物吸入装置，避免变应原、污染物等。对照组患者依据ACT评分调整吸入糖皮质激素剂量：ACT评分为25分提示完全控制，吸入药物降低1个级别；ACT评分为20～24分提示部分控制，吸入药物维持不变；ACT评分＜20分提示未控制，吸入药物升高1个级别［9］。观察组患者依据FeNO联合ACT评分调整吸入糖皮质激素剂量：ACT评分＜20分时无论FeNO如何，将吸入药物升高1个级别；ACT评分≥20分时若FeNO＞35 ppb则吸入药物升高1个级别，若FeNO为20～35 ppb则吸入药物维持不变，若FeNO ＜20 ppb则吸入药物降低1个级别。

1.3.2 FeNO检测方法 采用纳库伦一氧化氮分析仪（无锡尚沃生物科技有限公司生产，SUNVOU型号SU-02）检测FeNO，检测当天患者应避免饮用含酒精、咖啡类饮料，且无被动吸烟、未使用哮喘治疗药物；检测时患者取坐位，一只手握住仪器，另一只手捏住鼻子，深呼气排出肺内气体并立即用嘴紧含住过滤器，慢慢吸气直至不能吸为止，之后匀速呼出肺内气体（气流速度保持50 ml/s，持续时间约为20 s），待呼气时间达到要求后系统自动完成测定。所有患者FeNO检测由同一名医师负责完成。

1.3.3 肺功能检查方法 采用德国耶格MasterScreen IOS肺功能仪进行肺功能检查，严格按照说明书进行操作，记录第1秒用力呼气容积（FEV1）、呼气峰流速（PEF）、第1秒用力呼气容积与用力肺活量比值（FEV1/FVC）。

1.4 观察指标 （1）记录两组患者随访6个月期间支气管哮喘急性发作次数、入住急诊次数、住院次数、吸入糖皮质激素剂量。（2）比较两组患者治疗前及随访6个月肺功能指标、支气管哮喘生命质量问卷（AQLQ）评分，其中AQLQ评分采用5分制，评分越高表明生命质量越高。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料分析采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 支气管哮喘急性发作次数、入住急诊次数、住院次数、吸入糖皮质激素剂量 随访6个月观察组患者支气管哮喘急性发作次数、入住急诊次数及住院次数少于对照组，吸入糖皮质激素剂量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 两组患者随访6个月期间支气管哮喘急性发作次数、入住急诊次数、住院次数及吸入糖皮质激素剂量比较Table2 Comparison of number of acute attacks，emergency visits and hospitalization，and dose of inhaled glucocorticoids between the two groups during the 6-month follow-up

表2 两组患者随访6个月期间支气管哮喘急性发作次数、入住急诊次数、住院次数及吸入糖皮质激素剂量比较Table2 Comparison of number of acute attacks，emergency visits and hospitalization，and dose of inhaled glucocorticoids between the two groups during the 6-month follow-up

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2.2 肺功能指标及AQLQ评分 治疗前两组患者FEV1、PEF、FEV1/FVC及AQLQ评分比较，差异无统计意义（P＞0.05）；随访6个月两组患者FEV1、PEF、FEV1/FVC比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而观察组患者AQLQ评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表3 两组患者治疗前及随访6个月肺功能指标及AQLQ评分比较Table3 Comparison of index of pulmonary function and AQLQ score between the two groups before treatment and 6 months after follow-up

表3 两组患者治疗前及随访6个月肺功能指标及AQLQ评分比较Table3 Comparison of index of pulmonary function and AQLQ score between the two groups before treatment and 6 months after follow-up

注：FEV1=第1秒用力呼气容积，PEF=呼气峰流速，FEV1/FVC=第1秒用力呼气容积与用力肺活量比值，AQLQ=支气管哮喘生命质量问卷

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3 讨论

气道炎症是支气管哮喘的主要特征之一，多数患者表现为嗜酸粒细胞和肥大细胞增多且持续存在于支气管哮喘各阶段［10］。研究表明，嗜酸粒细胞所致气道炎症可导致呼吸道上皮细胞分泌一氧化氮（NO）增多，进而造成FeNO明显升高，因此FeNO可反映气道炎症程度，可作为支气管哮喘炎性标志物［11］。既往研究表明，以嗜酸粒细胞增多为主的支气管哮喘患者对糖皮质激素治疗较为敏感，而以中性粒细胞等非嗜酸粒细胞增多为主的支气管哮喘患者采用糖皮质激素治疗的效果欠佳［12］，提示FeNO可用于指导支气管哮喘尤其是以嗜酸粒细胞增多为主的支气管哮喘患者的糖皮质激素治疗。BECKRIPP等［13］研究证实，FeNO与支气管哮喘患者激素治疗效果有关；而COWAN等［6］研究表明，FeNO≥35 ppb可预测糖皮质激素治疗支气管哮喘患者反应性，但FeNO指导支气管哮喘患者糖皮质激素治疗的最佳值等目前尚存在争议。

本研究在既往研究基础上采用20 ppb和35 bbp作为FeNO的两个切点，并联合ACT评分调整支气管哮喘患者吸入糖皮质激素剂量，结果显示，随访6个月期间观察组患者支气管哮喘急性发作次数、入住急诊次数及住院次数少于对照组，提示与单纯依据ACT评分相比，依据FeNO联合ACT评分调整吸入糖皮质激素剂量对支气管哮喘的控制效果较好。

本研究结果显示，随访6个月期间观察组患者吸入糖皮质激素剂量低于对照组，提示与单纯依据ACT评分相比，依据FeNO联合ACT评分调整吸入糖皮质激素剂量有利于减少支气管哮喘患者糖皮质激素用量，与SMITH等［14］研究结果基本一致，但其以FeNO＞36 ppb为切点。PIJNENBURG等［15］研究表明，儿童支气管哮喘患儿以FeNO＞30 ppb为切点调整吸入糖皮质激素剂量能较好控制气道炎症及气道高反应性，且不会增加糖皮质激素用量。潘静等［16］研究表明，依据FeNO指导咳嗽变异性哮喘患者调整糖皮质激素剂量较传统方法减少了约20%的糖皮质激素用量，但哮喘复发率轻度升高，本研究未统计复发率，需在今后的研究中进一步完善。此外，还有研究表明FeNO对慢性咳嗽患者的诊断及经验性应用糖皮质激素治疗具有一定指导意义［17］，并可用于评估鼻炎患者下气道炎症及气道高反应性［3］。

目前，临床主要依据支气管哮喘患者临床症状及肺功能指标调整糖皮质激素剂量，但肺功能指标无法真实反映气道炎症，因此其无法有效指导糖皮质激素的剂量调整。本研究结果显示，治疗前及随访6个月两组患者FEV1、PEF、FEV1/FVC间无统计学差异，与SMITH等［14］研究结果基本一致，分析其可能原因为：FeNO主要与气道炎症有关，而FEV1、PEF、FEV1/FVC%等肺功能指标主要与支气管痉挛或气流受限程度有关，虽然气道炎症可能是导致支气管痉挛或气流受限的原因，但FeNO不一定与支气管哮喘患者支气管痉挛或气流受限程度呈正比；此外，国内抗生素使用相对宽松、部分对照组患者自行或在医生指导下联用抗生素进行治疗也可能是导致两组患者随访6个月肺功能指标无明显差异的原因。本研究结果还显示，随访6个月观察组患者AQLQ评分高于对照组，提示与单纯依据ACT评分相比，依据FeNO联合ACT评分调整吸入糖皮质激素剂量可有效改善支气管哮喘患者生命质量，分析其主要原因可能与支气管哮喘效果改善、糖皮质激素用量减少等有关。

综上所述，与单纯依据ACT评分相比，依据FeNO联合ACT评分调整吸入糖皮质激素剂量对支气管哮喘的控制效果较好，有利于减少糖皮质激素用量，改善支气管哮喘患者生命质量，20 ppb和35 ppb可作为FeNO指导支气管哮喘患者调整吸入糖皮质激素剂量的切点；但本研究纳入的是基线FeNO＞50 bbp的支气管哮喘患者，气道炎症较重，对糖皮质激素治疗反应性较好，结果及结论是否适用于FeNO≤50 bbp的支气管哮喘患者尚不能确定，仍需在今后扩大样本量、进行多中心研究进一步验证。

作者贡献：荣庆娜进行试验设计与实施、资料收集与整理、撰写论文并对文章负责；李霞、赵晓玲进行试验实施、评估、资料收集；干冬梅进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。