深呼吸时相对自主呼吸患者锁骨下静脉/胸膜间距的影响

严柯，黄欣，李磊，俞盛辉，施梦梦

锁骨下静脉（SCV）是常用的中心静脉穿刺入路之一。与颈内静脉、股静脉相比，SCV距离胸膜较近，故行SCV穿刺置管时存在更高的气胸风险[1-2]。尽管超声在 SCV穿刺中的应用日益广泛，SCV与胸膜间距仍是操作者十分关注的一个风险因素。研究表明深呼吸可影响SCV与胸膜的距离，呼气相时肺容量减少，肺组织回缩可使肺尖往足侧移动，吸气相时则相反[1]。但是，此种程度的肺尖移动是否能够增加SCV与胸膜的距离从而降低SCV穿刺时气胸的发生率，目前尚不清楚。因此，本研究以自主呼吸患者为研究对象，通过超声测量SCV与胸膜距离的方法，观察深呼吸时相对SCV与胸膜距离的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集宁波市鄞州人民医院2018年1—2月择期手术患者30例。其中男14例，女16例；年龄20～40岁，平均（37.5±8.6）岁；平均身高（166.7±8.9）cm；ASAI或 II级，体质量指数（BM I）＜ 30 kg/m2。排除标准：言语沟通不畅、无法配合屏气、气胸和肺大疱、阻塞性肺疾病、胸部手术或外伤史及近期SCV穿刺置管史者。本研究获本院医学伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。

1.2 方法 患者取平卧位，头部保持中立，两侧肩胛骨下方垫薄枕，双上肢自然伸直，将高频线阵超声探头（索诺声公司，美国）于血管短轴方向垂直皮肤置于右侧锁骨中点下方，于自然呼吸状态下获取清晰的超声图像（包括锁骨下动脉、静脉、胸膜、肺及锁骨）。随后，嘱患者先后做深呼气（E组）和深吸气（I组）并屏气10 s，采集两个时相的超声图像，先后顺序随机进行。所有超声图像采集由同一位医师操作进行，图像采集过程中保持探头固定于同一位置，采用索诺声超声内置软件测量并记录SCV与胸膜的垂直距离（Dscv-pleura）以及 SCV的CSA，定义CSA和Dscv-pleura改变＞15%为有临床意义[3-4]。

1.3 统计方法 采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

I组 Dscv-pleura高于 E组（P＜0.05），但增加幅度为8.6%，无临床意义；I组SCV的CSA低于E组（P＜0.05），减小幅度为23.9%，有临床意义。见表1。

3 讨论

内静脉、股静脉和SCV是临床上常用的中心静脉穿刺入路。与另二者相比，SCV入路具备一定的优势，如感染率低，舒适性好及易护理等，故更常用于需长期留置中心静脉导管的重症患者[1-2]。研究表明，较大的静脉CSA有利于提高中心静脉穿刺置管的成功率[4-5]。本研究显示深吸气时，SCV的CSA减小；深呼气时，CSA则增加。其生理机制为，自主呼吸患者吸气相时胸内压降低，静脉回流增加，SCV管腔扩张导致CSA减小，呼气相时则相反[6]。值得注意的是，本研究仅对比深呼气和深吸气状态下的CSA，平静呼吸时的CSA变化不在观察范围内。

研究表明，SCV在解剖位置上毗邻肺尖故而气胸发生率更高[2，7]。即使在超声实时引导下行SCV穿刺，Dscv-pleura仍是操作者应该关注的一个风险因素。本研究发现深呼气相比深吸气，SCV与胸膜的间距减少，但差异无统计学意义。这与先前报道认为深呼气引起肺容量减少，促使肺尖往足端移动的推论不一致[1]。推测其可能原因是：（1）肺容量改变引起的肺尖幅度较小，甚至不足以影响胸膜与SCV间距的改变；（2）深呼气同时造成SCV的CSA增加，扩张的SCV管壁往胸膜侧移动从而使两者间距减小。因此，深呼气给SCV穿刺置管带来了两方面影响：一方面，增加SCV的CSA有利于提高穿刺成功率；另一方面，胸膜与SCV间距减小，气胸风险上升。两方面的利弊需操作者根据临床实际情况加以权衡。另外，由于本研究未进行SCV穿刺置管实践，因此无法评估呼吸时相对穿刺成功率和并发症发生率的影响，这是本研究的主要不足之处。综上所述，对于自主呼吸患者，深呼气显著增加SCV的CSA，但对锁骨下静脉与胸膜间距的影响无临床意义。

表1 不同时相Dscv-pleura、CSA比较