超声引导下腰方肌阻滞在腹股沟疝修补术术后镇痛的应用效果

2018-12-20张磊方敏波郑君刚邓曙雨潘志浩

现代实用医学 2018年11期

张磊，方敏波，郑君刚，邓曙雨，潘志浩

腹股沟疝修补术是外科常见的手术之一。即使该手术创伤较小，术后患者也可发生中度甚至重度疼痛[1]，从而影响预后。腰方肌阻滞（QLB）是将局部麻醉药物注射在腰方肌周围，通过胸腰筋膜扩散阻断部分交感神经，从而产生区域阻滞与镇痛的效果[2]。有报道QLB比腹横筋膜腹横肌平面（TAP）阻滞的范围更广并且镇痛效果更好[3]。本研究主要观察超声引导下QLB在腹股沟修补术患者术后的镇痛效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取宁波市医疗中心李惠利医院2017年3—12月择期椎管内麻醉下单侧行腹股沟疝修补术的患者40例。年龄25～75岁；体质量指数（BM I）＜ 30 kg/m2，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。排除患有精神疾病、阿片类药物依赖史、凝血功能异常、穿刺部位有感染及既往有腹部手术史患者。采用随机数字表法分为对照组（C组）和超声引导下QLB组（Q组）。本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与患者及其家属签署知情同意书。

1.2 方法患者入室后常规心电监护，开放外周静脉通路。L2～3间隙行脊髓-硬膜外联合穿刺，穿刺成功后于蛛网膜下腔缓慢推注0.5%等比重布比卡因10～15 mg，麻醉平面达T8时开始手术，根据手术情况硬膜外追加2%利多卡因。术后使用 M-Turbo便携式超声行患侧QLB。患者仰卧位下凸阵低频探头放置于髂前上嵴横向扫描，待腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌显示后向后方滑动探头，腰方肌为腹外斜肌下方、腹内斜肌边缘的椭圆形肌肉，采用平面内技术，穿刺针抵达腹外斜肌下方、腰方肌后表面时注射0.9%氯化钠注射液确认针尖位置，回抽无血液及气体后。Q组注入0.375%罗哌卡因（批号：H20100105，AstraZeneca公司，瑞典）20m l；C组注入等容量0.9%氯化钠注射液20m l，注入过程中用超声观察针尖位置以确保药物扩散在正常的解剖层次，同时间断回抽以确认无血液及气体。术后48h内VAS≥4分时静脉注射曲马多（批号：H20091072，Grunenthal GmbH公司，德国）100 mg进行镇痛。

1.3 观察指标分别于术后4、6、24及48 h时记录静态VAS评分，分别于术后24、48h时记录动态VAS评分；记录两组使用曲马多的患者数量；记录术后48 h患者镇痛效果满意度（0分为不满意，10分为非常满意）；记录排气时间、恶心呕吐、皮肤瘙痒、穿刺部位感染、脏器损伤、神经损伤和局麻药中毒的发生情况。

1.4 统计方法采用SPSS19.0统计学软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用成组t检验；计数资料比较采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较两组一般资料差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

2.2 两组VAS评分比较两组各时点动态、静态VAS评分差异均有统计学意义（均 P＜0.05），见表2。

2.3 术后镇痛满意度评分和排气时间与C组比较，Q组对术后镇痛的满意度较高（P＜0.05）；两组术后排气时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.4 补救镇痛和不良反应情况 C组有6例使用了曲马多补救镇痛，Q组均无补救镇痛，两组补救镇痛差异有统计学意义（2=4.902，P＜0.05）；C组3例发生了恶心呕吐，Q组无相关不良反应发生率，两组不良反应发生率差异无统计学意义（2=1.441，P ＜ 0.05）。

3 讨论

术后镇痛对患者术后的康复至关重要，完善的术后镇痛可以减轻患者术后生理和心理上的不适，减少术后并发症，促进患者早日下床活动，有利于患者的康复。传统的静脉镇痛中阿片类药物常会导致恶心呕吐、呼吸抑制和影响胃肠道功能等不良反应，而硬膜外镇痛也会导致尿潴留、低血压等不良反应。目前区域神经阻滞越来越多的用于临床，为患者的术后镇痛方式的提供了更多的选择。

QLB作为一种新的躯干阻滞技术，已经有研究表明可以为腹腔镜手术和髋关节置换术患者提供良好的术后镇痛[4-5]。腰方肌在脊柱两侧，位于腹后壁，其内侧是腰大肌，后方为竖脊肌，在超声下，可以看到这三块肌肉形成的Sham rock征[6]。在骶棘肌和腰方肌之间有一层胸腰筋膜，它有利于药液的扩散和分布。因此，QLB要想达到理想的效果非常依赖胸腰筋膜[7]。

目前 TAP阻滞已经作为一种成熟的神经阻滞技术已经广泛运用于各种腹部手术的术后镇痛并且效果较好[8]。有研究表QLB较TAP阻滞具有更好的术后镇痛效果[9]，并且使用相同剂量的罗哌卡因，QLB较TAP阻滞的时间更长、范围更广[3]。根据注射位置不同，超声引导下 QLB有腹壁肌后方与腰方肌之间（QLB1）、腰方肌与背阔肌之间（QLB2）、腰方肌与腰大肌之间（QLB3）三种不同入路[10]。其中QLB2穿刺最表浅，从而减小腹腔脏器及肠道损伤的风险[2]，并且阻滞范围可达到T7～L1[11]，可以满足腹股沟疝修补术的手术需要。所以本研究采用QLB2对腹股沟疝术后患者进行术后镇痛。卢泱等[12]用0.375%的罗哌卡因20 m l进行单侧QLB并未报道有局麻药中毒等不良反应发生，因此本研究采用0.375%的罗哌卡因20 m l进行QLB。本研究结果提示在超声下行QLB可以显著降低腹股沟疝修补术患者的术后疼痛，但是对照组发生恶心呕吐的例数较多，可能与术后使用曲马多有关。此外，两组均未见肤瘙痒、穿刺部位感染、脏器损伤、神经损伤和局麻药中毒等不良反应发生，说明超声引导下QLB安全性较高。