整合医学融入耳鼻喉科临床教学查房的实践与思考

韩 宇，洪 流，陈 阳，查定军*

(1．中国人民解放军空军军医大学第一附属医院；2．中国人民解放军空军军医大学西京消化病医院，陕西 西安 710032)

临床教学是高等医学院校教育教学工作的重要环节，是培养医学生由学生向医生转变的重要过程。临床教学查房又是临床教学过程的重要一环,也是教学医院提高教学质量必不可少的手段。高质量的教学查房有助于提高医学生基础理论与医疗实践相结合、形成创造性思维的能力[1]。

耳鼻喉科是一门专业性较强的临床学科，如何通过临床教学强化医学生对耳鼻喉科知识的再学习再认识，探索有效的教学方法，对教师的临床教学提出了更高的要求。为提高医学生在耳鼻喉科的临床教学质量，授课教师需将多样性的教学方式引入到整个教学过程[2]。

一、整合医学贯穿耳鼻喉科临床教学查房的必要性

整合医学(Holistic Integrative Medicine，HIM)是从人的整体出发，将医学各领域最先进的知识理论和临床各专科最有效的实践经验分别加以有机整合，并根据社会、环境、心理的现实进行修正、调整，使之成为更加符合、更加适合人体健康和疾病诊疗的新的医学体系[3-5]。

随着医学的发展，各学科的亚专业出现显著的细化、不断的细分。就耳鼻喉科而言，包涵耳科、鼻科、咽喉科、头颈外科等亚学科。由于临床分科越来越细，医生的整体观念在逐渐消失，每种疾病由各专科医生独立处理自己专业问题；只知道人体的一个局部，却忽略了疾病的整体，这对医学生的临床教学是非常不利的[5]。所以，如何培养医学生的整体观，将既往课堂学到的医学理论充分整合到临床学习过程中，把基础医学知识的探索和临床实践相整合，将多学科融合、将整合医学贯穿到临床教学查房对医学生临床思维的培养具有重要的意义。

二、整合医学融入耳鼻喉科教学查房的实施要点

规范的教学查房是提高医学生临床能力的主要环节，可以达到巩固理论知识，提高分析能力，增强操作和动手能力，同时也强化了教师教学查房意识、提高教学水平，整合医学融入教学查房的具体体现如下。

1.教师授课的整合观。 每周由具备硕士及以上学历、具有教师资格证等条件的医师进行专门对医学生的教学查房，使教学查房制度化。(1)明确教学目标与教学目的:根据教学目标，结合科室收治的患者选取典型病例，通常选择临床常见、多发的病种，患者的实验室、影像学等辅助检查需大致完善。教师要全面了解患者病情，综合分析，及时诊断。如以“阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”为例，教师需提前收集了解患者的病例资料及辅助检查情况;(2)整合疾病相关知识:教学查房前需积极备课，设计引导讨论的临床问题。根据临床病例，围绕本次教学查房目的设计教学问题，问题以不脱离学生的知识水平为标准，过深或过浅都不易唤起医学生主动思考的热情。教师应将整合医学的理念贯穿于教学问题的设计中。如查房的主题是 “阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”，可设计的教学问题为“患者的初步诊断，诊断依据有哪些，还需做何检查，需与何种疾病鉴别，如何治疗，是否具有手术指征，术后常见并发症”。更重要的是引导学生思考疾病发生的过程及与其他疾病的相关性，整合多学科知识要点，如整合解剖学、生理学、医学影像学，睡眠科学等，延伸提问“咽部的解剖特点？该综合征引起患者高血压、心脏病等的机制是什么？”;(3)整合教学方法:充分利用信息化教学的优势。利用多媒体幻灯、结合视频动画，手术视频及影像学资料，更形象地使医学生深入掌握医学知识，培养良好的医学思维方法。

2.医学生学习的整合观。 教学查房以提出临床问题为中心，教学模式更加注重调动医学生的主动性和积极性，对培养医学生的临床思维有很大的益处[6]。(1)整合思维分析病情:在教学查房前，学生需对拟查房的病例进行病史采集，体格检查并完成病历书写。根据带教教师教学查房拟讨论的问题，利用既往学习的相关理论知识，从疾病的病因、病理、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗及预后等全程独立分析患者病情的发生发展。医学生在教学查房前需整合疾病相关的知识体系，例如将局部解剖、生理、病理等基础知识，将内科学、外科学、儿科学、呼吸系统等相关知识整合来分析患者疾病的发展过程;(2)整合信息化学习资源:在这个信息化的大数据时代，充分整合医学网络信息资源，将网路课程的学习与课堂知识的学习相整合，将网上教学视频、教学课件与学习书籍相整合，培养医学生主动获取和学习知识的能力。全面、客观地收集资料，并学会分析、归纳、整理，做出正确的诊断，制定后续的治疗，这也是培养医学生临床思维的重要途径[7-8]。

3.考评体系的整合观。 教学查房开始由主管病床医学生汇报病史，询问病史后行体格检查,教师可选择有意义的阳性体征考核学生,并给予点评。医学生需找出疾病的诊断、诊断依据、鉴别诊断及治疗要点，由教师提问、总结和点评医学生的发言。最后，教师结合本系统疾病的新进展进行分析,介绍该疾病的发病机制及最新的诊疗方法,做最后总结归纳。此外，严格的考核制度是促使医学生主动学习的推动力。教学查房的考核是对课堂讲授知识既有纵向又有横向的综合运用能力的检验。随着整合医学理念在临床教学查房的深入，多学科教师共同制定考核标准，一起参与考核，更有利于培养医学生的临床思维能力[6]。经问卷调查显示，整合医学引入耳鼻喉科教学查房后，医学生学习的主动性和兴趣显著提高，查房中医学生的主动提问率达到100%，病例讨论后还能主动总结心得体会，理论考核成绩也明显优于传统教学查房(见附表)，达到了理想的教学效果。

附表 不同教学组别考试成绩比较分)

注：与传统法教学组相比*P<0.05

三、整合医学融入耳鼻喉科教学查房尚存的问题

高质量的临床教学是靠教师认真的“教”和学生用心的“学”共同实现的,必须要将教师的向导作用和学生的学习意识结合起来[9]。首先，教师必须重视临床带教。教师的教学查房是传授知识的过程,也是自我完善、自我提高的“充电”过程[10]。临床带教教师需要掌握整合医学的相关理论、思维与实践方法，并贯穿于耳鼻喉科临床教学的始终，多学科专业的教师可参与集体备课，不同专业的教师对同一病例的认识不同，但可制定共同认可的流程，从而提高临床教学带教质量。其次，医学生需明确临床学习的重要性，培养整合思维[11]。耳鼻喉科与呼吸科、神经内、外科等知识有关联，不同课程的知识相互交叉融合后,知识量较大,故会增加学生的学习压力，让他们感到无从着手[12]。在这种情况下，教师要营造一种轻松活跃的气氛，鼓励学生去思考、提出问题和发表看法。

总之，整合医学理念融入耳鼻喉科教学查房有利于医学生全面理解和掌握耳鼻喉科疾病的临床要点，激发学生的学习兴趣，培养医学生的临床思维和创新能力。