早期肠内营养支持对高血压脑出血术后重症患者临床疗效和护理对策

陈 志，董 娟，林晓琪，吴林龙

(安徽医科大学附属合肥医院神经外科，合肥 230011)

高血压脑出血是临床常见的一种突发性脑血管疾病，患者神经细胞受损，发病后可出现咽喉肌麻痹、意识不清、无法进食等情况，病情危重，具有发病急且快、患者致残率和致死率高等特点[1]。高血压脑出血患者无法进口进食、消化功能受限，可引起机体抵抗力减弱；加之术后患者处于高分解高代谢状况，较易出现低蛋白血症和负担平衡，加重患者病情不利于恢复。临床研究显示，术后为高血压脑出血患者提供合理、有效的营养支持，对患者营养状况和康复有积极意义[21]，在及时供给患者机体必需营养物质外，可降低术后高代谢分解状况引起的能量储备不足。临床常见的营养支持包括肠内营养和肠外营养，不同营养供给方式对患者术后营养状况和恢复情况效果不同[3]，为准确探讨早期肠内营养支持在高血压脑出血术后患者营养状况的临床效果，笔者将安徽医科大学附属合肥医院收治的符合要求的80例患者分组研究，并总结临床针对性护理对策。

1 资料与方法

1.1 临床资料

研究对象为安徽医科大学附属合肥医院神经外科和ICU自2015年2月—2017年8月期间收治的符合要求的高血压脑出血患者，共80例，随机分为观察组和对照组，每组40例。对照组中男性23例、女性17例；年龄39～70岁，平均年龄56.4±9.84岁；入院时GCS评分5～8分，平均为6.30±1.72；观察组中男性24例、女性16例；年龄36～70岁，平均年龄56.5±9.81岁；入院时GCS评分5～8分，平均为6.32±1.72。对两组患者一般资料进行统计分析，差异不显著，两组患者均衡可比。纳入标准：(1)患者入院后经临床检查和辅助诊断确诊为高血压脑出血，符合我国脑血管病学术会议制定的诊断标准[4]，临床表现为反复头痛、呕吐、血压升高，脑脊液检查压力升高且含血液，CT检查示中线结构移位；(2)手术治疗，24h内接受微创钻孔引流术或开颅血肿清除术，且GCS评分不超过8分；(3)自愿参与本研究且签署知情同意书，患者和家属依从性好。排除标准：(1)既往消化系统疾病如消化道溃疡、胃肠手术史，影响消化吸收的其他系统或代谢性疾病如甲亢、甲减等；(2)住院期间家属放弃治疗或转院者。

1.2 方法

所有患者入院后禁食并外周静脉补液1w，术后6～48h根据随机分组情况给予不同的营养支持方式，并使用抑酸药预防患者出现应激性消化道出血[5]。对照组术后前期即术后1w接受完全肠外营养支持，综合患者一般情况、评估患者每日所需能量为患者配置全营养混合液，经PICC导管匀速供给，连续应用1w后加用鼻饲肠内营养，初始用量为500mL/d，2d后每天增加50～100mL并匀速减少肠外营养供给，2w后逐渐改为完全肠内营养支持。观察组患者给予早期肠内营养支持，营养液为华瑞制药有限公司生产的瑞能和瑞代，通过鼻胃管或鼻肠管配合营养泵持续匀速泵入[6]，首日供给量为20～30mL/h，总供给500ml/d；若患者未出现明显的胃肠道反应如呕吐、恶心、腹泻等，则连续应用2d。第3日起供给量为50～70mL/h，逐渐加速达每日1 000～1 500mL；若不足则可适当使用静脉营养供给补充。

1.3 观察指标

两组术后3w患者病情稳定后进行营养状况和临床治疗效果的评价，主要包括营养指标、不良反应发生率和住院情况，营养指标包括治疗前后白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血红蛋白(Hb)水平，不良反应包括胃肠道反应和肺部感染发生情况，住院情况包括患者伤口拆线时间、住院时间和满意度，满意度量表为我院现行满意度调查表，满分100分，80～100分为非常满意、60～79分基本满意、0～59为不满意，满意度评价非常满意和基本满意例数和比率。

1.4 统计学处理

采用SPSS19.0软件对收集的资料进行统计处理，计数资料用χ2检验，计量资料间用t检验，P<0.05说明差异有统计意义。

2 结果与分析

2.1 两组治疗前后营养状况指标比较

如表1所示，治疗前两组未见明显差异，治疗后两组均有一定程度改善，观察组改善情况明显优于对照组(P<0.05)。

表1 两组治疗前后营养状况比较

2.2 两组住院情况比较

如表2所示，观察组伤口拆线时间、住院时间和满意度均明显优于对照组患者，差异显著(P<0.05)。

表2 两组住院情况比较

2.3 两组不良反应发生率比较

如表3所示，观察组患者胃肠道不良反应和肺部感染发生率明显低于对照组患者，差异显著(P<0.05)。

3 讨论

肠内营养支持是临床常见的一种营养供给方式，不能经口进食者可通过此途径获取日常所需营养素，保证营养物质供给，对维持人体胃肠道微生物和免疫屏障作用有积极意义，维持胃肠道粘膜的正常生理结构和功能完整性[7]。高血压脑出血是一种常见的心脑血管意外，以50～70岁中老年最为高发[8]。患者发病后中枢神经受损，营养摄入受限，及时合理营养支持是恢复的基础，可改善患者应激性营养代谢紊乱状况，减少术后不良并发症。

表3 两组不良反应发生率比较

本研究发现，接受早期肠内营养支持的观察组患者术后营养状况明显优于对照组，观察组患者ALB、PA和Hb水平显著高于对照组；两组术后1d未见明显差异，经不同营养支持干预后观察组各指标显著提升，说明早期肠内营养支持是一种有效提升患者营养指标的措施，营养水平对患者免疫功能有明显影响，营养状况佳者可提升对手术的耐受，促进术后恢复和免疫功能，减少并发症的发生。楚爱芳[9]研究发现，有效的营养干预可显著改善患者ALB水平，对患者术后康复有积极意义。郑丽仙等[10]研究发现，营养支持可显著提升患者血清总蛋白、Hb和ALB水平，对患者营养状况恢复和生命质量有促进作用。本研究还发现，观察组患者术后不良反应发生少，住院期间伤口恢复佳，说明早期肠内营养支持可促进患者切口愈合和机体恢复，是一种安全有效的措施，胃肠道反应和肺部感染发生率均减少；邱婉婉等[11]研究结果与本研究相似，肠内营养支持在改善患者死亡率、缩短住院时间方面有积极效果。临床多认为，早期肠内营养可为患者提供足够的蛋白质和热量，但较易出现反流、误吸、代谢紊乱综合征，不利于患者康复。本研究显示，应用早期肠内营养的观察组患者此类不良反应未见明显增高，是一种安全有效的营养供给方式；彭信贤等[12]研究亦发现，早期肠内营养支持安全有效，促进患者营养状况恢复的同时不良反应减少。

通过对80例高血压脑出血不同营养支持方式分组研究，认为在提供营养支持的同时应适当加入针对性的护理干预，以提升临床应用效果。首先，使用鼻肠管和营养泵为患者提供营养支持，可改善患者应用后胃潴留、反流发生，促进胃肠道耐受；其次，应针对患者可能出现的不良反应进行预防性护理：可能存在胃潴留情况时，在供给营养液前先回抽，确定胃排空情况，有胃潴留者适当暂停鼻饲并延长灌注间隔；每4h评估患者胃肠道功能。针对反流误吸，在鼻饲前清理呼吸道分泌物，鼻饲过程中适当抬高床头(建议30～45°或半卧位)，输入完毕后继续保持0.5h。有恶心呕吐者，应与疾病导致颅内高压出现的恶心呕吐区别，若为胃肠道反应，应严格控制供给速度、温度，从慢到快、由少到多逐渐递增。腹泻者严格无菌操作，适当加温，并观察腹泻情况必要时暂停输入，减少钾离子胃肠道输入量。为预防消化道出血应定期回抽胃容物，检查是否有黑便或柏油样便。总之，对高血压脑出血患者可应用早期肠内营养支持，配以有效护理，对提升患者营养状况和康复有积极意义。◇