选择性蛋白尿指数在糖尿病肾病早期诊断中的价值
2018-12-20张婧莹
张婧莹，刘 嘉
（中日友好医院 检验科，北京 100029）
糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病常见的慢性微血管并发症之一，严重危害糖尿病患者的健康与生命。DN起病隐匿，当临床出现蛋白尿时，大多已进入糖尿病肾病期，肾脏的病理改变已经不可逆[1]。因此，在DN的早期明确诊断，进行及时的治疗，不仅能有效降低患者病死率，而且能够减轻社会、家庭的经济负担。
肾小球系膜增生和基底膜增厚引起的低分子量蛋白通透性增高，是DN的主要病理改变[2]。选择性蛋白尿指数是一项用于检查肾功能是否正常的辅助检查方法。通过测定2种分子量有较大差距的血浆蛋白的肾小球清除率，计算其比值得出选择性蛋白尿指数 （selective proteinuria index，SPI），可以反映肾小球滤过膜通透性。SPI≤0.1为选择性蛋白尿，即主要是分子量较小的蛋白质通过了肾小球滤过膜，尿中大分子蛋白含量很少，提示肾小球轻微病变；SPI界于0.1～0.2之间时为中选择性，是正常的临床表现；SPI≥0.2时为低选择性，提示肾小球病变严重[3]。
本文通过对506例肾脏功能正常的2型糖尿病患者和385例正常对照进行尿微量白蛋白（urinary microalbumin，mAlb）、 免 疫 球 蛋 白 G（immunoglobulin G，IgG）、转铁蛋白（transferrin，Tf）等指标的测定，计算并探讨SPI在DN早期诊断中的临床应用价值。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年9月～2017年12月在中日友好医院住院治疗2型糖尿病患者 （肾功能正常）506例，2型糖尿病的诊断参照1999年WHO的糖尿病诊断标准，并除外有严重肝脏、心脏、脑等器官疾病的患者。其中男270例、女236例；年龄34～83岁，平均60.0岁。同时选取健康体检者385例作为正常对照组，其中男203例、女182例；年龄32～80岁，平均62.0岁。2组在年龄、性别等方面相比无差异（P＞0.05），具有可比性。所有入选对象的尿常规、肾功能（尿素氮、血肌酐）检查均正常。上述研究方案通过了中日友好医院伦理委员会的批准，在向实验对象充分说明并征得其同意后，采集空腹静脉血2ml，分离血清；同时收集24h尿。
1.2 仪器与方法
采用Beckman Coulter Immage仪器及配套试剂（美国Beckman公司），分别检测收集的血清和尿液中的 Tf、IgG 浓度，根据公式：SPI=（尿 IgG/血清 IgG）/（尿 Tf/血清 Tf），计算 SPI。
采用Beckman AU5800仪器及配套试剂 （美国Beckman公司），检测24h尿白蛋白。
1.3 统计学方法
应用SPSS 17.0软件进行统计学分析。血、尿中各蛋白的含量用均数±标准差表示，组间的比较用配对t检验；计数资料比较采用卡方检验。
表1 2组SPI和24h尿白蛋白比较
表2 2组SPI和24h尿白蛋白阳性检出率n(%)
2 结果
检测各组中血清和尿液中的Tf、IgG浓度，并计算SPI。糖尿病组SPI与正常对照组相比显著升高（P＜0.01），糖尿病组24h尿微量白蛋白显著高于正常对照组（P＜0.01），详见表1。
SPI≥0.2提示肾小球病变较严重，确认为检出阳性；24h尿微量白蛋白≥20mg/L确认为检出阳性。表2示，在糖尿病组SPI阳性检出率（16.21%）高于24h尿微量白蛋白的阳性检出率（7.31%，P＜0.05），提示 SPI可能是早期 DN 的敏感指标，SPI升高有利于DN的早期诊断。而正常对照组SPI阳性检出率与24h尿白蛋白的阳性检出率无显著性差异（P＞0.05）。
3 讨论
DN是糖尿病重要的并发症之一，已成为终末期肾病的主要病因[4]。DN早期起病隐匿，目前肾穿刺活检进行病理学检查是诊断DN的金标准，但肾活检为有创检查，并不适合早期的筛查性检查；尿微量白蛋白是比较公认的DN早期诊断的良好指标，但缺乏特异性，其水平升高仅提示肾脏受损，仍需结合多项检测指标共同分析完成初步诊断[5]。一旦发现临床糖尿病肾病，患者的肾功能已进入难以治愈的中晚期。所以糖尿病的早期诊断、早期治疗是目前亟需解决的问题。
最新研究表明，在肾脏出现形态学改变之前，肾脏血液动力学等已经发生变化。因此，如果能够寻找到比24h尿微量白蛋白更加敏感的生物标志物，会利于糖尿病肾病的早期诊断、治疗。
IgG是人体中含量最多、分子量较大的免疫球蛋白，生理情况下不易通过肾小球滤过膜，当肾脏受损较严重时才会漏过肾小球滤过膜出现在尿中，故尿液IgG是反映肾脏受损严重程度的良好指标。TRF主要由肝脏合成的中分子蛋白质，功能为转运铁离子，在DN早期肾损伤时即可透过滤过膜出现在尿中，能更早反映电荷屏障受损，是检测早期DN的敏感指标。
本试验采用速率散射比浊法分别检测了506例糖尿病患者和385例正常对照者血和尿中的转铁蛋白及免疫球蛋白G浓度，计算SPI，并与目前国际上公认的24h尿微量白蛋白测定做比较。结果显示，与正常对照组相比，血肌酐、尿素氮均在正常范围内的糖尿病组患者，其SPI显著升高（P＜0.01）。重要的是，在糖尿病组，SPI的阳性检出率显著高于24h尿微量白蛋白的阳性检出率 （P＜0.05）。上述结果说明，在24h尿白蛋白升高之前，可能就已经出现SPI的升高，并且具有较高的阳性检出率，提示SPI可能有助于糖尿病肾病的早期诊断。由于样本量的限制，SPI在DN早期诊断方面的作用，尚需要更多临床研究的支持。
