孕期体重管理对妊娠结局的影响

徐 杨 ，石 劢 ，竺晓婷 ，李林亚 ，常 青 ，王晓娜 ，刘珊珊

（1.中日友好医院 妇产科；2.营养科，北京 100029）

健康行为改变整合理论 （integrated theory of health behavior change，ITHBC）是由美国临床护理专家Ryan通过整合多种与影响健康行为改变有关的常用理论模式（健康行为改变理论、自我调节理论、社会促进理论等）的核心，并经过实证研究，于2009年提出的一种以患者为中心的、动态的中间型理论模式[1]。该理论强调为建立并维持健康行为，需要提高认知、增强自我管理技能并创造支持性环境等多方面联合作用。本研究通过应用ITHBC，在我院产检的孕妇中进行孕期体重管理，取得了很好的效果，减少了不良妊娠结局的发生。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选择2016年2月～5月在我院建档的孕早期妇女292例。纳入标准：年龄≥18周岁；孕周≤8周，超声见胎心；小学及以上阅读能力；长期在北京市居住居民；同意参加本研究。排除标准：骨盆测量异常、有妊娠合并症及严重心理疾患者；双胎、多胎及珍贵儿妊娠者；孕妇或家属为医务人员者。

按照就诊顺序单双日将292例孕妇随机分为干预组170例和对照组122例。2组样本年龄、学历及孕前体重指数无差异（P＞0.05）。干预组年龄22～44 岁，平均 29.88±3.39 岁；对照组年龄为 23～38岁，平均29.69±3.18岁；干预组孕前体重指数为 15.6～45.1，平均 20.84±2.63； 对照组为 16.2～39.4，平均21.23±3.27。2组孕妇的学历无显著性差异（P＞0.05，见表1）。

表1 2组孕妇学历比较 n（%）

1.2 方法

1.2.1 孕妇评估

对干预组孕妇在进行问卷调查后，采用我院产科自行设计的应用健康行为改变整合理论管理孕期体重。对照组孕妇在进行问卷调查后，常规参加孕妇学校讲座一次 （内容包括宣教孕期体重控制的必要性及相关知识）。

1.2.2 个性化信息获取

根据问卷调查结果中孕妇对体重管理的认识，为孕妇提供个性化知识，制定合理可行的体重管理方案和体重控制目标。每次产检均与孕妇和照顾者进行面对面的交流，了解孕妇的心理状况，针对认知行为等方面存在的问题进行讨论，对认知方面的问题进行纠正，找出行为改变的障碍和可能性，与孕妇和照顾者共同制定可行的饮食运动方案，并发放研究者编制的《孕期体重自我管理知识手册》、《孕期体重增长自测曲线图》，指导使用知识手册和图表进行自我行为管理的方法，并以孕妇来院产检为监测点，以助产士专科门诊为依托进行随访监督和强化。

1.2.3 膳食指导

首次膳食指导在孕8～9周进行，营养科医师参考 《中国居民膳食指南2016版》、《中国孕期妇女平衡膳食宝塔》、《中国居民膳食营养素参考摄入量速查手册（2013版）》、《妊娠期糖尿病》的推荐，结合孕妇孕前体重指数及生理生化结果，给予个体化饮食指导建议。孕妇在孕12周、28周接受饮食调整。孕妇进行自我管理，每周记录3d饮食日记，每周记录空腹体重并在自测曲线上标注。产检过程中，如遇体重增长异常、血糖、血脂等异常，需及时到营养科调整方案。按照产检时间点进行依从性的检查、强化指导直至孕37周。

1.2.4 运动指导

首次运动指导在孕8～9周进行，营养科医师指导孕妇进行运动锻炼，排除运动禁忌后，孕妇可进行轻中度强度的运动，每次30～40min，每周＞4d。对既往无运动习惯的孕妇，可从每次10min开始，逐渐适应并增加运动时间。孕妇对运动的实施情况做日记，以后按产检时间点对被指导者的运动实施情况进行检查、强化指导直到孕37周。如遇运动禁忌，需遵医嘱，避免孕婴风险。

1.2.5 体重监测

自行设计并发给孕妇用于记录体重增长情况的图表《孕期体重增长自测曲线图》，根据不同孕前BMI制定相应的体重增长上下预警线，以提示孕妇是否存在体重增长超标。教会孕妇标记方法，以孕周为记录点，要求孕妇每周固定时间点测量裸重并做好记录，对体重增长超过参考范围的进行自我提醒和饮食运动调整。

1.2.6 孕妇照顾者及家属教育

每次产检均要求照顾者陪同，与孕妇一起学习孕期体重管理知识并参与制定体重管理计划及目标的制定，与孕妇一起进行体重管理，督促孕妇积极管理体重，为孕妇提供信息、情感、物质及评价支持。

1.3 统计学方法

采用SPSS建立数据库并进行统计学分析。各组间率的比较使用行χ2检验。

2 结果

表2 2组孕期增重、产后出血量及总产程的比较

表3 2组新生儿体重的比较 n（%）

2组孕妇孕期体重、产后出血量及总产程均存在显著性差异（均P＜0.05），具体见表2。2组新生儿体重的比较见表3。干预组低体重儿发生率及巨大儿发生率均显著低于对照组（均P＜0.05）。

3 讨论

3.1 ITHBC的孕期体重管理模式有效控制了孕期体重增长

孕期保健的目标不只是为降低孕产妇和新生儿死亡率，而是降低母婴得患病率及远期健康危害[3]。孕期体重增加是否符合标准是判断营养合理与否的主要依据，孕期体重过度增加直接关系到孕妇及新生儿的健康，也对母婴远期健康存在影响[4，5]。 2009 年，美国医学会（IOM）对孕期体重管理指南进行了修订，提出了针对孕妇孕前BMI在不同孕期体重增长的推荐标准，并提出对孕妇整个孕期的膳食营养、运动方式、生活方式进行全程干预[6]。近年来，国外许多研究者积极尝试不同的孕期体重增长干预方法，如定期组织孕妇参加有氧运动课程、一对一饮食活动指导、发放健康教育手册、助产士参与及应用孕期体质量增长曲线等。然而，近期发表的通过改变孕期饮食与行为及运动的方式控制孕期体重增长的系统评价和Meta分析的文献发现，单纯的饮食及活动行为干预虽然取得一定效果但效果不明显，同时受研究方法的科学性、观察指标的差异性及样本量不足等限制，并未得出孕期体质量管理有明确循证依据的方法[7]。另外有学者[8]指出，既往孕妇体重管理研究的干预效果不明显，除了存在设计方法不足还缺乏行为改变的理论框架。有研究显示，孕中期妇女普遍存在营养摄入不均衡现象，日常运动明显不足，仅有12.7%的孕妇每天参加体育锻炼，12.0%经常参加体育锻炼；而47.1%（145人）从不进行体育锻炼。孕妇对孕期的体质量控制的知识了解也较少，约半数被调查者缺乏对体质量控制、营养和运动知识[9]。针对孕产妇体重管理中存在的这些问题，本研究引入健康行为改变整合理论，建立切实可行的孕期体重管理模式，使得干预组孕妇孕期体重增长明显低于对照组孕妇的孕期体重增长的水平，很好地控制了孕期体重的增长。

ITHBC理论整合了 “健康行为改变理论、自我调节理论、社会认知理论”等多个理论的核心精神，强调人们的行为与“确定特定环境下的知识和健康信仰、促进自我管理技巧和能力的增强、提高社会支持”等干预方法有关。本研究结果证实，该理论同样适用于孕期体重管理，但应用经验提示ITHBC理论的应用务求干预过程的连续、动态及完整。

3.2 有效的孕期体重管理可明显改善妊娠结局

孕前体质指数和孕期体重增长已成为影响孕妇妊娠结局的重要影响因素[3]。本研究结果显示，基于ITHBC理论的孕期体重管理模式在控制孕期增长的同时，使妊娠结局得到一定程度的改善，干预组产后出血量为明显少于对照组产后出血量；有效的体重管理还可以缩短产妇的总产程。既往同类研究还证实孕妇按体质指数进行个体化体重管理可明显降低了妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、胎儿发育受限、产后出血的发病率[11]。本研究结果中还显示，干预组新生儿体重大于4000g的巨大儿发生率低于对照组，干预组低出生体重儿发生率低于对照组；因此，对妊娠期妇女进行规范的体重管理可更好的改善妊娠结局。

3.3 研究展望

本研究与台湾一研究结果类似，说明孕前体重是否符合标准直接影响到妊娠结局以及新生儿结局[12]。

由此可见，在对孕产妇进行体重管理的同时，也应加强对备孕期妇女体重的管理，使其了解孕前体重控制对妊娠及妊娠结局的重要性，从而拓宽体重管理的范围，使孕期体重管理更有成效。