Wiltse入路治疗无神经损伤胸腰椎骨折的临床应用

冯海波

（解放军八二医院脊柱外科 江苏 淮安 223300）

胸腰椎是脊椎接受外界冲击力最重要的反应部位，加之下胸椎相对固定而腰椎活动度较大，因此在遭受外力情况下极易发生骨折，其中约85.2%～91.4%不伴脊髓神经损伤[1]。当骨折压缩达1/3时常引起椎体不稳，需通过手术恢复椎体高度与正常生理弧度以维持脊椎稳定性[2]。随着微创外科理念的倡导，Wiltse入路治疗无神经损伤胸腰椎骨折近年来在临床得到广泛应用。本文对我院2014年以来41例采用Wiltse入路治疗的无神经损伤胸腰椎骨折患者相关资料进行分析，以进一步分析其在临床中的应用价值。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月—2017年10月因胸腰椎骨折在我院行内固定治疗的82例患者作为研究对象。患者按随机数字表随机分为两组，41选择Wiltse入路作为观察组，平均年龄（46.9±17.6）岁，胸11椎体8例，胸12椎体14例，腰1椎体13例，腰2椎体6例。41选择后正中入路作为对照组，平均年龄（47.1±18.5）岁，胸11椎体7例，胸12椎体15例，腰1椎体12例，腰2椎体7例。上述患者均外伤导致，经CT、MRI明确诊断，存在手术内固定治疗指针；排除病理性骨折、多节段椎体骨折、伴神经损伤等患者。两组患者在年龄、骨折椎体节段分布、手术方式等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组患者均采取全身麻醉，医师为同一人或同一职称的医师，患者取俯卧位，腹部和床面保持一定距离，利用C型臂X光机进行定位。对照组：采取传统后正中入路，于棘突中线切开棘上韧带，用骨膜剥离器沿棘突及椎板行骨膜下剥离，显露椎板及上、下关节突，于骨折椎体及上下相邻椎体两侧椎弓根置钉，位置满意后安装固定棒、撑开复位、固定，术后引流、抗感染治疗。观察组以伤椎为中心作后正中切口，依次切开至腰背筋膜，在棘突两侧旁约2cm处找到Wiltse间隙，轻柔钝性分离显示椎板及上、下关节突，以下步骤同后正中入路。

1.3 观察指标

比较两组患者手术情况与手术效果的差异。手术情况观察手术时间、术中出血量、术后引流量；手术效果观察术后1年患者疼痛情况、脊椎功能情况、伤椎矢状面Cobb角，其中疼痛采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS），功能采用Oswestry功能障碍指数评分（Oswestry disability index,ODI）评估[3]。

1.4 统计学方法

计数资料应用χ2检验；计量资料用t检验。选用SPSS16.0进行相关数据分析，取P＜0.05有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者手术情况比较

观察组手术时间、术中出血量、术后引流量均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者手术效果比较

观察组术后1年VAS评分、ODI评分差异均有统计学意义（均P＜0.05）；观察组Cobb角低于对照组，但差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表1 两组患者手术情况比较（±s）

表1 两组患者手术情况比较（±s）

术后引流量（ml）观察组 41 56.24±12.52115.33±20.1255.29±11.52对照组 41 71.39±18.26195.08±27.41143.94±26.37 t-4.026 7.956 8.392 P-0.042 0.001 0.000组别 例数 手术时间（min）术中出血量（ml）

表2 两组患者手术效果比较（±s）

表2 两组患者手术效果比较（±s）

观察组 41 3.24±1.69 8.42±2.31 10.15±0.84对照组 41 4.91±1.87 10.82±2.14 10.41±1.63 t-5.329 7.347 1.361 P-0.010 0.005 0.097

3.讨论

无神经损伤的胸腰椎骨折治疗方法有非手术保守治疗与手术治疗，非手术治疗椎体复位效果差，需长期卧床，远期易引起腰背部顽固性疼痛与迟发性神经功能障碍。后正中入路行椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折具有操作简单、创伤小等特点，但椎旁肌肉与软组织创伤大，易致脊神经后支、腰背筋膜损伤，术后远期平背畸形与顽固性腰背疼痛等并发症发生率高达10%～40%，且因平行四边形效应与悬挂效应可致后期内固定失效与后凸畸形。

脊柱周围肌群中浅层最长肌与深层多裂肌间形成的肌间隙称Wiltse间隙，此肌间隙内无血管、神经组织，仅被脂肪组织填充，术中易显示、分离。1968年Wiltse首次提出通过Wiltse间隙入路治疗脊椎相关疾病，1988年改原双侧切口为后正中单侧切口，向两侧逐层分离显露肌间隙，形成目前Wiltse手术入路。庞正宝[1]研究显示，胸腰椎骨折Wiltse入路患者术后第1天、第3天肌酸激酶值、多裂肌横截面积、拆内固定时多裂肌细胞直径与横截面积均大于后正中入路（均P＜0.05），表明Wiltse入路可以减轻术中多裂肌损伤。

由于多裂肌在腰椎部位肌群发达，是维持脊椎稳定与功能的关键肌群，因此Wiltse手术入路可避免多裂肌的损伤而更好的恢复脊柱稳定性与活动能力。此外，该术式对椎旁肌、棘突、正常椎板解剖结构破坏小，从而最大程度保护了脊柱本身功能与腰背部运动功能。本组研究结果显示Wiltse入路较传统后正中入路手术时间短、术中出血量与术后引流量更少，进一步证实Wiltse入路手术创伤小；两组患者Cobb角差异无统计学意义（P＞0.05），提示两种术式均能对骨折椎体起到较好的矫正效果，但Wiltse入路术后VAS评分、ODI评分较正中入路低，提示Wiltse入路可以更好地减轻术后疼痛程度，减少脊椎功能障碍。

综上所述，无神经损伤的胸腰椎骨折患者选择Wiltse入路行内固定术，可以减轻手术损伤，缓降低术后疼痛程度，有利于维持脊椎稳定性。有研究显示[4]Wiltse入路有限减压加内固定术治疗伴神经功能损伤的胸腰椎骨折可取得与后正中入路相似的手术效果，值得临床进一步探讨、研究。