喉癌患者手术治疗的远期疗效及影响因素分析

童巧玲 沈志森 应焱燕 邓红霞

喉癌是头颈部常见的一种恶性肿瘤，其绝大多数病理类型为鳞状细胞癌[1]。据报道，喉癌在男性中发病率比女性高7.68倍，临床上主要表现为声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难、痰中带血等症状[2-3]。喉癌的治疗方式有手术、放疗、化疗、分子靶向治疗等。目前手术切除及修复是临床上治疗喉癌的主要方式，其原则是根据肿瘤的部位、范围、患者的年龄以及全身情况选择合适的术式，在彻底切除肿瘤的前提下尽可能保留和重建喉功能，以延长患者术后的生存时间和提高其生活质量[4]。因此，正确分析喉癌患者接受手术治疗后的生存情况及其预后影响因素对临床治疗具有重要指导意义。本文通过对喉癌患者的临床资料及随访资料进行回顾性分析，探讨喉癌患者接受手术治疗后的远期疗效及相关影响因素，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选取2009年12月至2013年7月本院耳鼻咽喉头颈外科收治的行喉癌手术治疗的患者128例，其中男125例，女3例，年龄42～82岁，中位年龄60岁；肿瘤原发部位：声门型105例，声门上型19例，声门下型4例；病理类型：神经内分泌小细胞癌1例，余127例均为鳞状细胞癌（高分化63例、高-中+中分化56例、中-低+低分化8例）；根据美国癌症联合委员会（AJCC）制订的TNM分期标准[5]进行临床分期，Ⅰ期52例，Ⅱ期42例，Ⅲ期14例，Ⅳ期20例；全喉切除26例，部分喉切除92例；择区性或功能性颈淋巴结清扫31例，根治性颈淋巴结清扫7例，余90例未行颈淋巴结清扫术；128例患者术前均未发现有远处转移且均未行放疗或化疗，单纯手术治疗94例，术后放疗而未化疗18例，术后放化疗16例。

1.2 方法 本研究以总生存期（OS）为主要观察指标，自手术日起对128例患者进行5年以上的随访，主要方式为电话随访和门诊复查随访。OS以手术日开始计算至患者死亡、失访或最后一次随访日期截止，按月计算，超过5年则按60个月计算。经查阅相关文献并结合本院现有的病历资料[6-7]，将性别、年龄、吸烟史、饮酒史、肿瘤原发部位、病理分级、肿瘤大小、T分级、N分级、临床分期、术式、颈淋巴结清扫及治疗方案共13项因素作为本次研究的分析指标并且进行量化赋值（表1），以喉癌患者术后的OS作为因变量进行统计分析。

1.3 统计学处理 采用SPSS18.0统计软件。生存率采用Kaplan-Meier法计算，组间比较采用对数秩检验；预后影响因素的单因素及多因素分析采用Cox比例风险模型。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 喉癌手术治疗的预后影响因素及赋值

2 结果

2.1 随访情况及生存率 128例喉癌患者失访4例，随访率为96.9%，存活患者92例，OS为7～60个月，截尾例数96例；死亡患者32例，病死率为25.0%。其中死于肿瘤复发或转移18例，死于手术或放化疗并发症6例，死于术后抑郁自杀1例，余7例死亡原因不详（家属表达不清或不愿意透露）。128例喉癌患者术后1、3、5年的总生存率分别为 96.1%（125/128）、85.9%（110/128）、75.0%（96/128）。

2.2 喉癌患者术后5年总生存率、影响因素及预后的单因素分析 见表2、3。

由表2、3可见，年龄、肿瘤原发部位、病理分级、肿瘤大小、T分级、N分级、临床分期、术式、颈淋巴结清扫及治疗方式与喉癌患者术后5年总生存率显著相关（均P＜0.01），而性别、吸烟史及饮酒史与喉癌患者术后5年总生存率无相关性（均P＞0.05）。

2.3 喉癌患者预后的多因素分析 见表4。

由表4可见，根据单因素分析结果，将年龄、肿瘤原发部位、病理分级、肿瘤大小、T分级、N分级、临床分期、术式、颈淋巴结清扫及治疗方式作为自变量进行多因素Cox分析，结果显示，年龄、病理分级及临床分期是影响喉癌患者术后5年总生存率的独立危险因素（均P＜0.01）。

表2 128例喉癌患者术后5年总生存率及影响因素

3 讨论

喉是人体重要的发声器官，也是呼吸道的门户。喉癌是喉部最常见的恶性肿瘤，目前的治疗方式以手术为主，辅以术后放疗和化疗。已有大量研究表明，尽管手术治疗喉癌疗效显著，但影响患者手术预后的因素并非单一，其不仅与患者的自身因素有关，还与肿瘤因素及治疗因素密切相关[6,8-9]。分析喉癌手术患者的预后及其相关影响因素对指导临床治疗和改善患者预后十分必要。本研究对128例喉癌患者术后进行长达5年的随访，得出本组喉癌患者术后1、3、5年总生存率分别为96.1%、85.9%、75.0%。log-rank检验和单因素Cox分析均得出年龄、肿瘤原发部位、病理分级、肿瘤大小、T分级、N分级、临床分期、术式、颈淋巴结清扫及治疗方式与喉癌患者术后5年总生存率显著相关。进一步的多因素Cox分析显示，年龄、病理分级及临床分期是影响喉癌患者术后5年总生存率的独立危险因素。

表3 喉癌患者预后的单因素分析

表4 喉癌患者预后的多因素分析

喉癌多发于中老年男性。本研究发现，年龄≥60岁的喉癌患者，其术后5年总生存率（64.6%）低于年龄＜60岁的喉癌患者（85.7%）；多因素Cox分析进一步表明，年龄≥60岁的喉癌患者术后5年的死亡风险较年龄＜60岁的喉癌患者增加3.703倍。上述结果提示，老年喉癌患者手术预后较差，分析其原因：老年患者机体抵抗力和免疫力下降，各脏器功能不断衰退，术后（尤其是手术时间长、创面大的开放性喉癌外科手术）恢复较慢，易出现并发症，增加了死亡风险[10]。通常肿瘤分化越差，越容易转移，预后越差。本研究发现肿瘤病理分级与喉癌患者术后5年总生存率显著相关：病理分化等级越低，术后5年总生存率越低；且病理分级从高分化到中分化（高-中分化+中分化）再到低分化（中-低分化+低分化），喉癌患者的死亡风险依次增加4.648倍，这与以往的研究结果一致[8]。临床分期由原发肿瘤的T分级、颈淋巴结的N分级以及远处转移的M分级组成。本研究结果显示患者的临床分期与其术后5年的总生存率密切相关：临床分期每增加Ⅰ期，喉癌患者的死亡风险增加3.525倍。这与郭修栋等[11]对463例喉鳞癌患者手术预后影响因素的回顾性分析结果一致。同时我们发现，肿瘤大小、T分级、N分级均与患者术后5年总生存率相关；肿瘤直径越大、肿瘤原发灶侵犯的解剖区域越广（T分级越高）、颈淋巴结转移越严重（N分级越高），喉癌患者术后5年的总生存率越低。这表明临床分期包含了肿瘤原发灶和淋巴结转移情况等信息，更能体现对患者预后的综合影响。

喉癌按照解剖部位可分为声门上癌、声门癌及声门下癌。本研究中，声门上癌19例，声门癌105例，声门下癌4例，且声门癌的5年总生存率高于声门上癌和声门下癌。这可能由于声门癌大多早期即有声音嘶哑症状，容易引起患者重视并就诊，利于疾病的早期发现；且声门区有弹力圆锥的限制及淋巴管稀少而早期较少发生淋巴结转移，利于疾病的根治，故患者的预后较好。然而声门上癌和声门下癌早期症状不明显，且声门上区淋巴管丰富，确诊时往往早已发生淋巴结转移[12]。此外，我们还发现，术式、颈淋巴结清扫以及治疗方案均与患者术后5年的总生存率相关。全喉切除的患者预后较部分喉切除的患者差；未行颈淋巴结清扫的患者预后最好，择区性或功能性清扫的患者预后次之，颈淋巴结根治的患者预后最差；单纯手术治疗的患者预后最好，术后放疗的患者预后次之，术后放疗+化疗的患者预后最差。究其根本，选择全喉切除术还是部分喉全切除术、选择怎样范围的颈淋巴结清扫还是不需要颈淋巴结清扫、术后是否接受放疗或（和）化疗等，这些治疗方式的选择与患者的自身因素（年龄、免疫力、心肺功能等）、肿瘤因素（原发部位、大小、范围、病理分级、有无淋巴结转移等）密切相关。接受全喉切除、颈淋巴结清扫、术后放化疗的喉癌患者，往往肿瘤的临床分期较晚、病理分化较差。

综上所述，喉癌患者接受手术治疗后的5年总生存率较高。影响患者手术预后的因素众多，其中年龄、病理分级及临床分期是影响喉癌患者术后5年总生存率的独立危险因素。临床上应重视上述影响因素，并结合患者的自身状况选择合适的治疗方案，以提高患者的预后及生活质量。