颈部低位切口用于甲状腺乳头状癌功能性颈淋巴清扫术的效果评估

徐加杰 莫康楠 孙磊 姜琳 兰霞斌 谭卓 陈超 朱秀 郭振英 葛明华

甲状腺乳头状癌是一种恶性程度低、患者生存期较长的恶性肿瘤。甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移率高于30%[1]，一般采取颈淋巴清扫术治疗[2-4]。为了获得良好的手术暴露及便利性，外科医生往往选择传统的L形切口行颈淋巴清扫术[5]。但是，L形切口的垂直部分存在明显瘢痕形成的倾向，会影响患者术后颈部的美观。同时，L形切口会切除部分皮神经，易引起患者术后耳垂区感觉障碍，降低其生活质量[6]。本院自2002年开始实施颈部低位切口的颈淋巴清扫术，笔者观察了其效果，并与L形切口进行比较，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2004年7月至2006年9月在浙江省肿瘤医院经术中冰冻病理学检查证实为甲状腺乳头状癌且病变侧颈淋巴清扫术中发现无远处转移的91例初治患者，其中男 27 例，女 64 例；年龄 12～67（42.7±11.8）岁；依据2010年第7版美国癌症联合委员会关于甲状腺癌分期的指南进行肿瘤分期：T1N1bM0期26例，T2N1bM0期60例，T3N1bM0期5例；所有患者行全甲状腺切除；颈淋巴结清扫侧别：单侧87例，双侧4例。其中采取颈部低位切口49例，L形切口42例；两组患者性别、年龄、肿瘤分期、颈淋巴结清扫侧别比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

1.2 手术方法 （1）颈部低位切口的颈淋巴清扫术：选择颈部低位切口（锁骨上弧形切口），同时保留患者的8个功能组织（颈内静脉、颈外静脉、胸锁乳突肌、副神经、锁骨上神经、颈横动脉、肩胛舌骨肌和耳大神经）。在病变侧锁骨上方2cm处作弧形切口，见图1；切口后缘达斜方肌前缘，分离皮瓣；再分离胸锁乳突肌、颈内静脉和颈外静脉，同时保护耳大神经，沿颈内静脉解剖并清扫Ⅱ～Ⅳ区的淋巴结，见图2。在清扫颈淋巴结时，需分离并保护颈部Ⅱ～Ⅲ区的神经，同时由上至下完整分离并保护皮神经的各个分支。（2）L形切口的颈淋巴清扫术：选择经典L形切口，同时保留患者以上8个功能组织。沿着胸锁乳突肌后缘作弧形领式切口，上端达同侧乳突区。具体手术步骤按文献[5]进行，但组织保留要求与颈部低位切口相同，淋巴清扫范围为Ⅱ～Ⅳ区。

表1 两组患者临床资料比较

图1 病变侧颈部低位弧形切口

图2 8个功能组织的保留（1：耳大神经；2：颈外静脉；3：副神经；4：锁骨上神经；5：胸锁乳突肌；6：颈内静脉；7：肩胛舌骨肌；8：颈横动脉）

1.3 效果评估 观察并比较两组患者颈淋巴清扫手术情况（包括颈淋巴清扫时间及数目、单侧淋巴结转移数、术中出血量）、术后1周并发症发生情况、术后10年淋巴结复发情况、颈部手术瘢痕情况及10年无进展生存率。耳垂区痛觉障碍通过皮肤感觉测试进行评估：术后1周采用两点定位针刺患者病变侧耳垂区皮肤，若触觉及痛觉反应迅速为感觉良好，触觉及痛觉反应迟钝为轻微的感觉障碍，无痛觉但有触觉为痛觉障碍。术后随访第5年对颈部手术瘢痕作出评估：由研究者及患者进行主观评估，并计算患者满意度。术后随访123～149（135.8±6.9）个月，计算10年无进展生存率。

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。绘制Kaplan-Meier生存曲线，并计算无进展生存率。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者颈淋巴清扫手术情况比较 49例颈部低位切口患者共清扫颈淋巴结51侧，42例L形切口患者共清扫颈淋巴结44侧。颈部低位切口组颈淋巴清扫时间明显长于L形切口组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者单侧颈淋巴结清扫数、Ⅱ区淋巴结清扫数、术中出血量比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。所有患者经病理学检查证实病变侧淋巴结转移，两组患者单侧淋巴结转移数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表2 两组患者颈淋巴清扫手术情况比较

2.2 两组患者术后并发症及淋巴结复发情况比较 颈部低位切口组有2例患者出现淋巴瘘，经局部辅料加压及禁食等对症治疗后痊愈。颈部低位切口组术后1周痛觉障碍、颈肩部阵发性疼痛发生率均明显低于L形切口组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者术后10年病变侧淋巴结复发4例（Ⅲ区1例、Ⅳ区3例）、3例（均为Ⅳ区），差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术后并发症及淋巴结复发情况比较[例（%）]

2.3 两组患者颈部手术瘢痕比较 颈部低位切口组49例患者中有43例颈部瘢痕不明显，仅见下颈部有较细的手术瘢痕，见图3a；其余6例因肉芽组织增生，有明显的瘢痕；该组患者瘢痕均位于下颈部，可被衣领掩盖，见图3b。L形切口组42例患者均有明显的颈部瘢痕，其中23例患者颈部瘢痕呈现为下颈部向耳后延伸的L型细线，见图3c；19例患者有明显的红色瘢痕增生，见图3d；该组患者瘢痕垂直段位于暴露区域，不能被衣领遮盖。颈部低位切口组患者满意度为89.8%（44/49），明显高于L形切口组的35.7%（15/42），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 两组患者术后10年无进展生存率比较 术后10年随访期间无病死患者。颈部低位切口组与L形切口组10年无进展生存率分别为91.8%、92.9%，差异无统计学意义（P＞0.05），见图 4。

图3 颈淋巴清扫术后5年手术瘢痕（a：较细的手术瘢痕；b：瘢痕可被衣领掩盖；c：L型、较细的手术瘢痕；d：有明显的红色瘢痕增生）

图4 两组患者颈淋巴清扫术后10年无进展生存的Kaplan-Meier生存曲线

3 讨论

甲状腺乳头状癌患者预后良好，目前治疗重点是在根除肿瘤同时，兼顾患者的生活质量。甲状腺乳头状癌颈淋巴清扫术已从根治性颈淋巴清扫术发展到改良颈淋巴清扫术，再到现在的功能性颈淋巴清扫术，经历了逐步重视功能保留与恢复的实践过程。尽管颈淋巴清扫手术模式在逐渐转变，但开放手术入路的切口却没有太多的选择。采取传统的L形切口，术后患者会有明显的瘢痕，特别是瘢痕垂直段会影响其外观。采取颈部低位切口，切口瘢痕较细且易遮挡，但存在术中暴露较差且手术时间较长的问题。Wang等[7]将颈部低位切口定义为低领弧形切口，Song等[8]定义为低位横切口；他们认为这种切口瘢痕不明显，对外观影响较小。由于术野暴露良好，传统的L形切口仍被多数外科医生所接受。但在术后5年的随访过程中，L形切口垂直段切口瘢痕明显且难以遮挡；而颈部低位切口瘢痕不明显且可被衣领遮挡。

关于清扫范围，传统甲状腺乳头状癌的颈淋巴结清扫范围是Ⅱ～Ⅳ区，术野暴露良好。既往认为颈部低位切口颈淋巴清扫术Ⅱ～Ⅲ区术野暴露较差，可能影响深部淋巴结清扫。但在本研究中，可以做到Ⅲ～Ⅳ区术野暴露良好，Ⅱ区术野暴露较传统L形切口稍差。然而，一旦将皮瓣完全游离开，再加上助手拉钩的调整，仍能获得较好的Ⅱ区（包括Ⅱb区）术野暴露。因此，本研究中颈部低位切口组淋巴结清扫范围与L形切口组相同。当患者需要清扫Ⅰ区淋巴结时，若仅有颈部低位切口，手术较为困难，因此需要再作横向上颈部切口，以暴露足够的术野。但在大多数甲状腺乳头状癌患者中，不需要暴露Ⅰ区。当病变侧颈部有较大淋巴结转移或放疗后颈部粘连时，可能需要作传统的L形切口，以获得充分暴露。从本研究结果来看，甲状腺乳头状癌患者病变侧颈淋巴清扫术无论采取颈部低位切口还是L形切口，均不影响颈淋巴结清扫范围及数目，且两组术中出血量比较差异无统计学意义。此外，L形切口颈淋巴清扫术易造成患者耳垂区感觉障碍，特别是痛觉丧失；原因可能与垂直切口的皮瓣分离过高导致耳大神经末梢支受损有关。而颈部低位切口组在下颌角区分离皮瓣时不会过于接近耳大神经末梢支，但两种切口入路患者皮肤感觉差异仅体现在术后短期，颈部低位切口组术后1周痛觉障碍发生率明显低于L形切口组；而术后长期随访差异不明显。从理论上来讲，若保留感觉神经，患侧皮肤应该能保留感觉功能。

本文对甲状腺乳头状癌患者行颈淋巴清扫术的同时，保留了8个功能组织，以减少手术对患者的影响。但是，采取颈部低位切口（暴露相对较差）的入路且保留这么多正常结构，是否可能影响到颈淋巴清扫术的彻底性，是一个需要探讨的问题。从目前10年随访的临床结果来看，颈部低位切口组仅4例患者出现颈淋巴结复发，与L形切口组比较差异无统计学意义；两组患者淋巴结复发均位于中下颈部，而不是颈部低位切口的不良暴露区域（Ⅱ区）。同时，本研究发现两组患者10年无进展生存率比较，差异亦无统计学意义。可见，采取颈部低位切口颈淋巴清扫术时保留8个功能组织，并不影响甲状腺乳头状癌患者治疗效果及彻底性。颈外静脉和肩胛舌骨肌具有一定的功能，但保留这2个功能组织会限制操作空间，笔者认为在学习颈部低位切口功能性颈淋巴清扫术的初期，可以放弃这2个功能组织，以增加手术操作的顺畅性。

随着生活水平的提高，患者期望在治愈疾病的同时，可以保证其术后生活质量。与传统L形切口相比，采取颈部低位切口颈淋巴清扫术（保留8个功能组织），并不增加术后并发症及复发率，不影响患者无进展生存，且术后颈部瘢痕平整、隐蔽，患者满意度较高。